Alcoholismo y Mielopatía Combinada por déficit de vitamina B12 Hallazgos en RM Medular

Agosto 2009


INTRODUCCIÓN
En un contexto de alcoholismo, la aparición de trastornos en la marcha que asocien alteración en la sensibilidad profunda resultan sugestivos de mielopatía combinada por déficit de B12.

CASO CLÍNICO
Hombre alcohólico de 58 años de edad con caídas reiteradas y marcha inestable de seis meses de evolución.
Al examen neurológico se observó marcha atáxica-espástica con aumento en la base de sustentación, signo de Romberg y déficit en la sensibilidad profunda de miembros inferiores.
Bajos niveles plasmáticos de vitamina B12 y anemia macrocítica resultaron los hallazgos más significativos del laboratorio.

Se realizó RM medular en un equipo Signa 1.5T (GE Healthcare - Milwaukee - WI - USA), según el protocolo que sigue:

*Cortes sagitales T1 SE de 4 mm con 1 mm de intervalo
TR: 550     TE:autom      MTX: 512 x 224      NEX : 2  FOV: 38
*Cortes sagitales T2 SE de 4 mm sin intervalo
TR: 4285     TE: 91 / Ef    MTX: 512 x 224      NEX : 3  FOV: 40
*Cortes axiales GRE T2 de 4 mm con 1 mm de intervalo
TR: 700    TE: 9 / Fr   MTX: 256 x 192     NEX: 2FOV: 22 x 22

En planos sagital y axial T2, se observó entre los niveles C2 y T10 extensa hiperintensidad interesando el sector posterior del cordón medular.
Dado el contexto, éstos hallazgos resultaron compatibles con el diagnóstico de degeneración subaguda combinada secundaria a déficit de vitamina B12.

DISCUSIÓN
La anemia macrocítica o megaloblástica secundaria  de déficit de vitamina B12 (cianocobalamina) puede cursar con déficit cognitivo, compromiso de nervios ópticos y/o polineuropatía, y también asociar la entidad conocida como mielopatía combinada, cuya prevalencia se estima inferior al 10% del total de las manifestaciones neurológicas.
Esta mielopatía es una de las causas de trastornos en la marcha en alcohólicos crónicos, pero también ha sido documentada en situaciones de déficit nutricional (ej: anorexia-vegetarianos), exposición al óxido nitroso, y síndromes de malabsorción secundarios a gastroenteropatías de diferente origen; asi como también en post-operatorios de gastrectomía o cirugía bariátrica. (1-2-3-4-5-6-7-8-10-14-16-18-19-23-25-27-28-30)
El compromiso medular afecta los cordones posteriores observando como manifestación clínica cardinal los trastornos en la sensibilidad profunda a nivel de los miembros inferiores con hipoestesia, parestesias y propiocepción disminuida. En menor grado paraparesia con síndrome piramidal y/o atáxico; siendo excepcional la aparición de trastornos esfinterianos. (3-4-13-15-16-18-19)
El examen neurológico demuestra en miembros inferiores, y como hallazgo más destacable, hipopalestesia con grado variable de hipoestesia termoalgésica. Cuando el segmento cervical resulta afectado, alteraciones equivalentes se observan en los miembros superiores, con prevalencia variable de signo de Lhermitte, caraterizado por sensación de descarga eléctrica a lo largo del raquis desencadenada por la flexión del cuello.(3-4-7-12-15-18-19-20-22-27)
La RM raquídea demuestra de manera característica, tanto en T2 como en STIR, señal brillante y simétrica interesando la mitad posterior del cordón medular en sus segmentos dorsal y/o cervical sin modificación de calibre por ausencia de efecto de masa. Resulta excepcional el refuerzo focal post-contraste secundario a apertura de la barrera hematomiélica. (2-4-7-8-12-13-14-15-16-19-20-22-23-27)
El patrón anatomopatológico corresponde al de una desmielinización espongiforme, con daño axonal y sin reacción inflamatoria, que afecta simétricamente los cordones posteriores y laterales con extensión a cordones anteriores en los casos más graves. (12-13-16-20-23-24-25)
Si bien la mielopatía combinada por déficit de B12 plantea diagnóstico diferencial con daño medular de origen inflamatorio, tóxico, o vascular; la mielopatía secundaria a déficit de cobre cursa con manifestaciones neurológicas e imagenológicas idénticas y sólo los antecedentes clínicos, junto con el dosaje plasmático del cobre, permiten el diagnóstico diferencial. (9-10-11-17-19-21-23-26-29)
En ambas entidades el pronóstico es favorable, con remisión clínico-imagenológica condicionada al diagnóstico y tratamiento precoces.
En la mielopatía combinada por déficit de B12 son inusuales los casos con lesión medular irreversible o parcialmente reversible y atrofia medular segmentaria. (1-4-7-8-12-13-16-18-19-20-23-25-

CONCLUSIÓN
Un síndrome cordonal posterior de evolución subaguda puede indicar degeneración combinada cuando asocie anemia mieloblástica e hiperintensidad focal y simétrica en la mitad posterior del cordón medular visible en secuencia T2 y STIR de la RM de columna.

BIBLIOGRAFÍA
1)    Austein.T., Badge.S., Kerstan.H., et al.
    A 62 year old woman with spontaneous onset of distinct walking disorder and pancytopenia
    Internist (Berl)    2008 Dec;49(12):1512-1515

2)    Beauchet.O., Exbrayat.V., Navez.G., et al.
    Combined sclerosis of the spinal cord revealing vitamin B 12 deficiency:
    Geriatric characteristics a propos of a case evaluated by MRI.
    Rev Med Intern    2002 Mar;23(3):322-327

3)    Bilic.E., Bilic.E., Zagar.M, Juric.S.
    Masked deficit of vitamin B12 in the patient with heterozygous beta- thalassemia and spastic paraparesis.
    Acta Neurol Belg. 2004 Dec;104(4):173-175

4)    Brocadello.F., Levedianos.G., Piccione.F.,et al.
    Irreversible subacute sclerotic combined degeneration of the spinal cord         in a vegan subject. Nutrition    2007 Jul-Aug;23(7-8):622-624

5)    Cohen Aubart.F., Sedel.F., Vicart.S., et al.
    Nitric-oxide triggered neurological disorders in subjects with vitamin B12 deficiency.
    Rev Neurol (Paris)    2007    Mar;163(3):362-364.

6)    Cornejo W., González. F., Toro.ME., Cabrera.D.
    Subacute combined degeneration
    A description of the case of a strictly vegetarian child
    Rev Neurol. 2001     Dec 16-31;33(12):1154-1157.

7)    Diamond.AL., Diamond.R., Freedman.SM., Thomas. FP.
    Whippets -induced cobalamin deficiency manifesting as cervical myelopathy. J Neuroimaging.    2004 Jul:14(3):277-280.

8)    Doran.M., Rassam.SS., Jones.LM., Underhill.S.
    Toxicity after intermittent inhalation of nitrous oxide for analgesia
    BMJ. 2004   June 5;328(7452):1364-1365

9)    Goodman.BP., Chong.BW., Patel.AC., et al.
    Copper deficiency Myeloneuropathy resembling B12 deficiency:
    Partial resolution of MRI findings with copper supplementation
    AJNR.   2006 27:2112-2114

10)    Juhasz-Pocsine.K., Rudnicki.SA., Archer. RL., Harik.SI.
    Neurologic complications of gastric bypass surgery for morbid obesity
    Neurology 2007 May 22;68(21):1843-1850

11)    Kumar.N., Gross DJB, Ahlskog E.
    Copper deficiency Myelopathy produces a clinical picture like subacute combined degeneration. Neurology 2004 63:33-39.

12)    Lee WJ., Hsu.HY, Wang PY.
    Reversible myelopathy on MRI due to cobalamin deficiency.
    J Chin Med Assoc.  2008 Jul;71(7):368-372.

13)    Maamar.M., Mezalek.ZT., Harmouche.H., et al.
    Contribution of spinal MRI for unsuspected cobalamin deficiency
    in isolated sub-acute combined degenreration
    Eur J Intern Med    2008 Mar;19(2):143-145

14)    Morishita.A., Tomita.H., Takaishi.Y., et al.
    A case of subacute combined degeneration of the spinal cord diagnosed by characteristic findings of MRI: case report and review of 22 cases
    No Shinkei Geka    2005 May;33(5):489-95

15)    Nagaishi.A., Takashima. H., Fukuda.Y., Kurora.Y.
    A case of subacute combined degeneration with normal serum vitamin B12 level
    Rinsho Shinkeigaku 2003 Sep;43(9):552-555

16)    Naidich. MJ., Ho.SU.
    Case 87: Subacute Combined Degeneration Radiology 2005 237:101-5

17)    Navarro.J., Llufri.S., Valldeoriola.F., Graus.F.
    Mielopatia y deficit de cobre. Neurología 2008 23:(9):607-616

18)    Nogales-Gaete.J., et al.
    Mielopatía por deficit de vitamina B12 en el bienio 2003-2005
    Rev Med Chile    2006 134:1589-1591

19)    Okada.S., Kuwako.T., Nakajo.H., et al.
    Two cases of Subacute Combined Degeneration: MR Findings
    J Nippon Med Sch 2006 73(6):328-331

20) Pittock.SJ., Payne.TA., and Harper.CM.
    Reversible Myelopathy in a 34-Year-Old Man with vitamin B12 deficiency. Mayo Clin Proc 2002 77:291-294

21)    Prodan.CI., Bottomley.SS., Holland.NR., Lind.SE.
    Relapsing hypocupraemic myelopathy requiring high-dose oral copper replacement. J Neurol Neurosurg Psych 2006 77:1092-1093.

22)    Puri.V., Chaudhry.N., Gulati.P.
    Syringomyelia-like manifestation of subacute combined degeneration
    J Clin Neurosci 2004 Aug;11(6):672-675

23)    Rimbot.A., Juglard.R., Stéphant.E., et al.
    Sclérose combinée médullaire: apport de lIRM
    J de Radiologie.    2004 Mar;85(3):326-328

24)    Smith SE., Kinney.HC., Swoboda.KJ., Levy.HL..
    Subacute combined degeneration of the spinal cord in cblC disorder despite treatment with B12.
    Mol Genet Metab 2006 Jun ;88(2):138-145

25)    Srikanth.SG., Jayakumar.PN., Vasudev.MK., et al.
    MRI in subacute combined degeneration of spinal cord
    A case report and review of litearture.
    Neurology India2002 50(3):310-312

26)    Tan.JC., Burns.DL., Jones.HR.
    Severe ataxia, myelopathy, and peripheral neuropathy due to acquired copper deficiency in a patient with history of gastrectomy.
    J Parenter Enteral Nutr 2006 Sep-Oct;30(5):446-450

27)    Vasconcelos.OM., Poehm.EH., Campbell.WW., et al.
    Potential Outcome Factors in Subacute combined degeneration
    J Gen Intern Med 2006 Oct;21(10):1063-1068

28)    Wellmer.J., Sturm.KU., Herrmann.W., et al.
    Oral treatment of vitamin B12 deficiency in subacute combined degeneration. Nervenarzt 206 Oct;77(10):1228-1231

29)    Winston.GP., Jaiser. SR.
    Copper deficiency Myelopathy and subacute combined degeneration of the cord-Why is the phenotype so similar?
    Med Hypotheses 2008 Aug;71(2):229-236

30)    Wu.MS., Hsu.YD., Lin JC., et al.
    Spinal myoclonus in subacute combined degeneration caused by nitrous oxide intoxication.
    Acta Neurol Taiwan 2007 Jun;16(2):102-105