Avulsión radicular y meningoceles traumáticos Interés diagnóstico de la RM de columna cervical.

Abril 2010


Introducción
La elongación-tracción forzada del hombro y el miembro superior(abeducción forzada), a consecuencia de partos distócicos, cada vez más infrecuentes, y de accidentes viales, puede provocar ruptura-avulsión radicular cervical con déficit sensitivo-motor braquial.
Actualmente la RM de columna cervical permite un diagnóstico no-invasivo del daño radicular traumático, los autores comunican un caso.

Caso clínico
Paciente masculino de 15 años de edad, víctima de accidente vial en moto, quien consultó por pérdida de sensibilidad y fuerza en el miembro superior derecho. El examen físico demostró déficit sensitivo-motor en miembro superior derecho compatible con daño parcial del plexo braquial (territorio cubital). Este hallazgo clínico fue confirmado por el electromiograma.
Se realizó RM de columna cervical en un equipo Signa 1.5 HDx GE (Milwaukee-Wisconsin-USA) de acuerdo a los siguientes parámetros de adquisición:

Cortes sagitales FSEIR de 3mm con 0,3mm de intervalo
TR:5000    TE:106.5/Ef    MTX:384x192    NEX:4    FOV:30x30

Cortes axiales 2D MERGE de 5mm con 2mm de intervalo.               
TR:677        TE:12.8    MTX:352x224    NEX:2    FOV:20x20

En las imágenes obtenidas se observó la presencia de meningoceles traumáticos por marcada dilatación foraminal de las vainas radiculares derechas de C7 y C8 con discontínuidad de dichas raíces.
Los hallazgos clínico-imagenológicos indican déficit sensitivo-motor braquial derecho post-traumático secundario a daño parcial del plexo, por avulsión de las raíces C7 y C8 derechas con típicos menigoceles traumáticos visibles en la RM cervical.

Discusión
El plexo braquial está compuesto por raíces ventrales y dorsales comprendidas entre lo segmentos medulares C5 a T1; las raíces 5 y 6 se unen para formar el tronco superior del plexo braquial, mientras que C7, C8 y T1 forman el inferior. Esta sistematización anatómica es crítica para diferenciar lesiones completas(raras) de lesiones parciales que son las más prevalentes y resultan secundarias a abeducción forzada del hombro y miembro superior en un contexto de partos distócicos o accidentes viales.3, 5, 8
Por ejemplo, en 90% de casos el daño plexual secundario a parto distócico se limita al tronco superior(C5 y C6)configurando la parálisis de Erb-Duchenne, cuya primera mención en la literatura data del siglo XVIII y es atribuida a Smellie.6, 8, 9 Recién en 1872 Duchenne reporta 4 casos de parálisis obstétricas y dos años más tarde Erb describe similar injuria por tracción en adultos.6, 8 De ésta forma la parálisis obstétrica más prevalente se conoce bajo el nombre de Duchenne-Erb, y se carateriza clinicamente por la flaccidez y rotación interna del miembro superior afectado con posición prona de la mano (waiter`s tip position). La injuria del plexo braquial secundario a parto distócico tenía a fines de los '80 una incidencia de 0.5 a 2 cada 1000 partos; generalmente unilateral y derecha, es más prevalente en macrosomia fetal y presentaciones podálicas.3, 5, 8
Klumpke fue el primero en describir el daño del tronco inferior del plexo braquial y ésta variante de parálisis lleva su nombre. El déficit, que interesa los dermatomas C8 y T1, puede asociar ipsilaterlamente un sindome de Horner con miosis y reducción de la hendidura palpebral. El caso aquí presentado responde parcialmente a éste patrón lesional y no asociaba sindrome de Horner.
Entre ambas variantes topográficas de lesión del plexo braquial (Duchene-Erb, o Klumpke) el electromiograma confirma los datos del examen neurológico. La RM de columna cervical permite precisar la topografia y extensión del daño radicular caracterizado, como es el caso de avulsión, por el arrancamiento de las radicelas en su punto de origen medular, y que parece afectar con mayor prevalencia las raíces inferiores. La ruptura, por el contrario, afecta con mayor prevalencia las raíces superiores que se interrumpen en algún punto de su trayecto sin que exista arrancamiento de radicelas. En ambos casos deben priorizarse secuencias en T2 y con supresión grasa, sagitales, axiales y coronales oblicuas que resultan las de mayor rédito diagnóstico con sensibilidad superior al 90%.2, 4, 5, 11
La secuencia mielográfica coronal puede complementar lo anterior, quedando actualmente la mielografia y la mieloTAC reservada para aquellos casos en los cuales exista contraindicación para la RM.1, 2, 3, 7, 8, 9, 11
Si bien el hallazgo clásico es la visualización de meningoceles traumáticos con típico ensanchamiento de la vaina radicular afectada en su trayecto foraminal, la ausencia de meningocele no excluye el diagnóstico de ruptura-avulsión radicular, y a la inversa, también es posible observar meningoceles en ausencia de avulsión.2, 3, 5, 11 Excepcionalmente un meningocele traumático de gran volúmen y librado a su evolución puede causar como complicación tardía hernia segmentaria del cordón medular. En tal circunstancia inusual se asume que el despazamiento medular ocurre progresivamente por efecto de las pulsaciones del LCR y la presentación clásica de ésta rara mielopatía post-traumática corresponde a la de un sindrome de Brown-Séquard.10
El pronóstico del daño traumático del plexo braquial dependerá de la extensión y magnitud de la lesión radicular y por ello la RM juega un rol crítico en el algoritmo diagnóstico. Es posible observar recuperación espontánea total del déficit, y durante los primeros tres meses posteriores al trauma, en casos de neuropraxia radicular (interrupción funcional por estiramiento sin discontinuidad anatómica). En presencia de ruptura-avulsión radicular puede observarse recuperación parcial espontánea durante ese mismo período, superado el cual la recuperación funcional quedará condicionada al resultado obtenido mediante microcirugia reparadora a realizarse preferentemente antes del año.3, 7, 8, 11


Conclusión
En presencia de déficit sensitivo-motor braquial secundario a tracción-elongación traumática del miembro superior, la RM de raquis cervical ocupa el primer lugar en el algoritmo diagnóstico de las avulsiones radiculares.






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