Holoprosencefalia y malformaciones asociadas, hallazgos en RM

Mayo 2010


Introducción
La holoprosencefalia se debe a la falta de separación de los hemisferios cerebrales durante la embriogénesis y es un complejo malformativo que puede aparecer aisladamente o asociar malformaciones faciales y alteraciones cromosómicas.

Casos Clínicos
Se trata de dos lactantes con diagnóstico de macrocefalia realizado por ecografía obstétrica y examen físico normal al momento de la consulta.
En particular no se observaron malformaciones faciales o en otros sitios de la economia. La gestación fue controlada y sin particularidades: el nacimiento fue por cesárea en ambos casos y sin complicaciones perinatológicas.
Se realizó RM de cerebro bajo anestesia en un equipo Signa 1.5T (GE Healthcare-Milwaukee-Wisc-USA), según el protocolo que sigue: (ver cuadro de la página siguiente)
La RM reveló en ambos lactantes y en diferente grado falta de clivaje entre los hemisferios cerebrales con cuerpo calloso ausente o hipoplásico; fusión de ventrículos laterales (caso1), y “puente parenquimatoso” con voluminoso encefalocele del vertex en el segundo caso. También en ambos casos, la corteza cerebral resultó anormal bilateralmente tanto en espesor como en su gyración.    
Los hallazgos son compatibles con holoprosencefalia en sus variantes lobar (caso1) y syntelencefalia (caso 2), con voluminoso encefalocele del vertex en ésta última.

Discusión
Con el cierre de neuroporo rostral, a 24 días de iniciada la gestación, comienzan a delinearse las diferentes estructuras del encéfalo, por ejemplo, los axones cruzan la línea media a partir del día 74 dando comienzo a la formación del cuerpo calloso que finalizará en el día 115.(1-5-7)
Durante las semanas 4ta. y 8va. de la embriogénesis, el telencéfalo se desarrolla en cuatro fases que comprenden: separación, de la cual resultan dos hemisferios cerebrales y un par de ventrículos laterales; enrrollamiento, que explica la configuración “en herradura” de núcleos caudados y ventrículos laterales; basculamiento rostral, quedando así cubierto y oculto el diencéfalo; y finalmente conexión interhemisférica por medio de comisuras, siendo el cuerpo calloso la más representativa desde el punto de vista morfológico y funcional.
Dado que la formación del telencéfalo y del cuerpo calloso resultan procesos interdependientes, en un porcentaje variable de casos se asocia alguna variante de holoprosencefalia con agenesia o disgenesia callosa.(1-5-7-10-11-12)
Holoprosencefalia con disgenesia callosa y encefalocele constituye una asociación poco frecuente y fue observada en el caso 2 que aquí se presenta.(4-7-9-13-16-17)
La holoprosencefalia representa menos del 5% del total de malformaciones del SNC. Tiene mayor prevalencia en casos de diabetes gestacional y/o primíparas añosas. La RM fetal, y más tarde la ecografía transfontanelar, durante los primeros días de vida, pueden demostrar signos de ésta malformación cuyo diagnóstico de certeza requerirá confirmación ulterior con RM.(1-2-3-6-8)
Como ya se dijo el clivaje ausente o incompleto del prosencéfalo da lugar a cuatro variantes morfológicas de holoprosencefalia fácilmente distingibles por RM. Este examen facilita además el diagnóstico diferencial con otras entidades responsables de macrocefalia neonatal, es decir: la hidrocefalia congénita, la megalencefalia, la hidranencefalia, y raras leucodistrofias (ver más adelante).
La forma más grave holoprosencefalia denominada alobar, con microcefalia y malformaciones faciales de linea media; es consecuencia de la falta de separación de los hemisferios cerebrales, sin hoz ni cisura interhemisférica, y con un monoventrículo que comunica con un quiste dorsal. El pronóstico es malo con alta tasa de mortalidad durante el primer año de vida.(7)
La semilobar es una forma de gravedad intermedia y en la que a diferencia de la anterior hay separación rudimentaria de lóbulos occipitales con eventual quiste dorsal, fusión talámica y tercio anterior de la hoz presente.
También la separación es incompleta en las otras dos variantes, es decir la lobar y la sintelencefalia, y en las cuales de coexistir ventrículomegalia, la ecografía obstétrica puede evidenciar macrocefalia.(7)
En la variante lobar es frecuente la dilatación ventricular con dismorfia de la prolongaciones frontales y macrocefalia secundaria a hidrocefalia presente en hasta 2/3 de casos. El caso 1 aquí presentado responde a esa modalidad.
Respecto del cuerpo calloso el mismo puede ser normal, estar ausente o incompleto, con fusión intertalámica mínima o evidente, delineándose, aunque de manera incompleta, tanto la hoz cerebral como la cisura interhemisférica.(7)
Finalmente, en la cuarta variante o sintelencefalia los ventrículos son normales y el cuerpo calloso normal o hipoplásico, observando en la convexidad interhemisférica un “puente parenquimatoso” como único indicio de la separación incompleta entre los hemisferios cerebrales.(7-14-15)
Como ya se dijo, la holoprosencafalia que curse con macrocefalia planteará diagnóstico diferencial con: hidrocefalia congénita (la causa de mayor prevalencia), megalencefalia e hidraencefalia, observando en éstas tres entidades linea media normal. También, en este contexto, deberá considerarase la posibilidad diagnóstica de raras leucodistrofias neonatales responsables de aumento en el perímetro craneal.
La hidrocefalia congénita es la causa más prevalente de macrocefalia neonatal y responde a múltiples etiologías, desde formas genéticamente determinadas hasta otras secundarias a tumores cerebrales intraútero.
La megalencefalia se carateriza por cursar con hemisferios cerebrales anormalmente grandes aunque estructuralmente bien formados.
En la hidraencefalia los hemisferios cerebrales son reemplazados por una formación sacular conteniendo LCR, siendo caraterística la integridad de ambos tálamos y de las estructuras que ocupan la fosa posterior.
Finalmente, las dos leucodistrofias neonatales que pueden cursar con macrocefalia son las enfermedades de Canavan y Alexander cursando la primera con típico descenso del N-acetylaspartato en la espectroscopia.

Conclusión
La alteración del perímetro craneano, estimado en ecografia obstétrica, responde a múltiples causas, pero su normalidad no exluye la posibilidad diagnóstica de holoprosencefalia en cualquiera de sus variantes.
Este hecho destaca la importancia de evaluar de manera sistemática y correctamente la linea media, ya que su ausencia parcial o completa puede ser el único indicio
de ésta compleja malformación.

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