Fístula carótido-cavernosa post-traumática

Octubre 2010

Introducción
Las fístulas carótido-cavernosas son la consecuencia de una comunicación anormal directa o indirecta entre el sifón carotídeo y el seno cavernoso.
Pueden aparecer luego de un traumatismo de cráneo o en forma espontánea, siendo el exoftalmos pulsátil y progresivo, uni o bilateral, y los acúfenos los síntomas usuales. Los autores presentan un caso.

Caso clínico
Mujer de 58 años de edad, previamente sana, quien consultó por proptosis y visión doble de instalación progresiva con acúfenos. Cómo único antecedente relevante refiere trauma de cráneo moderado 6 meses antes por agresión física en la via pública.   
En el examen se observó exoftalmos derecho pulsátil con quemosis y movimientos oculares limitados en todas las direcciones.
Se realizó RM de cerebro con secuencia angiográfica para tiempo arterial en un equipo Signa 1.5 GE (Milwaukee-Wisconsin-USA) de acuerdo a los siguientes parámetros de adquisición:

Cortes FSET2 axiales de 5mm con 2mm de intervalo               
TR:4000    TE:108/ef    MTX:512x192     NEX:2    FOV:24x18
Cortes axiales FSET1 de igual espesor e intervalo.               
TR:400    TE:14    MTX:256x160    NEX:2    FOV:24x18
Cortes axiales FLAIR de igual espesor e intervalo               
TR: 9000    TE: 159/Ef    MTX: 256x162    NEX: 1    FOV: 24x24

Secuencia angiográfica TOF 3D según protocolo habitual y con evaluación de imágenes en máxima intensidad de proyección.
Las imágenes convencionales demostraron exoftalmos pulsátil derecho con dilatación del sifón carotídeo ipsilateral observando en torno del mismo imágénes redondeadas y tubulares con vacio de flujo. La secuencia angiográfica confirmó la presencia de una fístula carótido-cavernosa bilateral, por apertura del seno coronario, y a predomino derecho.

Discusión
Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) son la consecuencia de una comunicación anormal entre el sifón carotídeo y el seno cavernoso, como complicación, generalmente alejada, de un traumatismo de cráneo cerrado o abierto.(2) Estas FCC representan más de dos tercios de casos, con una prevalencia estimada en 0.2 a 0.3% sobre el total de traumatismos de cráneo, siendo menos frecuentes las denominadas espontáneas. (2-6-7-10-14-15)
Se denominan directas cuando no hay vasos interpuestos entre el sifón y el seno cavernoso, corresponden al tipo A de la clasificación angiográfica y son en su mayoría de alto débito.(2-5-10-15)
En las indirectas la comunicación se produce a través de ramos del sifón, ramos meningeos o ambos, correspondiendo respectivamente a los tipos B, C, y D de la clasificación angiográfica. Son generalmente de bajo débito, y en éste subgrupo se encuentran también las variantes espontáneas.
En la FCC indirecta se preconiza como mecanismo fisiopatológico la apertura espontánea de shunts arteriovenosos quiescentes o en ocasión de un traumatismo craneano, que incluso puede ser leve.(2-5-15)
Clínicamente el exoftalmos pulsátil y de instalación progresiva, uni o bilateral, con o sin diplopia es el síntoma más prevalente; junto con la quemosis conjuntival y los acúfenos representan la clásica triada característica de las FCC.(1-2-7-10-11)
Pueden coexistir cefaleas e incremento en la presión ocular(glaucoma), siendo altamente característico en la FCC de alto débito la presencia de un soplo auscultable en el cráneo.(2-7)
Son inusuales las complicaciones isquémicas o hemorrágicas con lesión parenquimatosa cerebral y excepcional la aparición de un sindrome medular deficitario producto del drenaje venoso en dirección caudal espinal.(8-10)
La TC de cerebro y órbitas con contraste tiene sensibildad diagnóstica limitada y puede demostrar dilatación de uno o ambos sifónes carotídeos con eventual dilatación de vena/s oftálmicas producto de la sobrecarga hemodinámica.(2-6-9-10-15) Similares hallazgos se observan en las secuencias convencionales de RM que adicionalmente pueden demostrar estructuras patológicas tubulares o redondeadas con vacío de flujo en torno de uno o ambos senos cavernosos. La secuencia angiográfica muestra claramente la FCC y permite determinar uni o bilateralidad en función de la apertura del seno coronario y de la dilatación carotídea contralateral.
En el doppler color se observa en la vena oftálmica superior característica dilatación con flujo “arterializado”.(2-10)
La angiografía convencional permite diferenciar entre los cuatro tipos de FCC determinando además la hemodinamia: alto o bajo débito. Estos puntos son críticos para el pronóstico y la estategia terapéutica dado que, si bien un pequeño porcentaje de FCC remiten espontáneamente y/o presentan evolución fluctuante,(2-6) la mayoría de ellas son pasibles de tratamiento oclusivo endovascular con balón, coils y/o stents.(3-4-5-9-12-13-14)


Conclusión
El exoftalmos progresivo y pulsátil acompañado de quemosis y acúfenos, con o sin diplopia, es altamente sugestivo de FCC postraumática o más raramente espontánea. La RM de cerebro es el examen diagnóstico de elección por su alta sensibilidad y en virtud del complemento con la secuencia angiográfica.


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