Signo del Diente Molar en Neuroimágenes. Hallazgo característico del sindrome de Joubert

Mayo 2011

RESUMEN
Niño de 6 años de edad con alteraciones del ciclo respiratorio consistentes en taquipneas episódicas de reciente inicio.
Al examen neurológico se observó: alteración de la oculomotricidad con nistagmus y marcha atáxica con aumento de la base de sustentación.
La RM de cerebro evidenció en el plano axial: vermis cerebeloso hipoplásico, pedúnculos cerebelosos superiores engrosados y perpendiculares al tronco encefálico, fosa interpeduncular anormalmente profunda, dilatación del cuarto ventrículo que adquiere morfología ¨en alas de murciélago¨, y signo del diente molar.
En el contexto clínico apropiado éstos hallazgos imagenológicos fueron compatibles con síndrome de Joubert.

Palabras Clave: Síndrome de Joubert - Signo del diente molar-RM cerebral

INTRODUCCION

Alteraciones en el ciclo respirartorio pueden constituir el primer síntoma del sindrome de Joubert caracterizado por dismorfia tronco-cerebelosa, siendo patognomónico en las
neuroimágenes el ¨signo del diente molar¨.
Los autores presentan un caso.

CASO CLINICO
Niño de 6 años de edad, con alteraciones del ciclo respiratorio consistentes en taquipneas episódicas de reciente inicio.
Al examen neurológico se observó trastorno en la oculomotricidad con nistagmus y marcha atáxica con aumento de la base de sustentación.

Se realizó RM de cerebro en un equipo Signa 1.5T (GE Healthcare-Milwaukee-WI-USA), según el protocolo que sigue:
Cortes axiales T1 FSE de 5 mm con 2 mm de intervalo sin y con contraste
TR:500 TE:8/Fr NEX:2 FOV:22x22
MTX:256x192
Cortes axiales FSET2
TR: 4000 NEX: 2 TE:108/ef FOV: 24x18 MTX: 512x192
Cortes coronales FLAIR
TR:9000 TE:159/ef NEX:1 FOV:24x24
MTX:256x160

Se observaron alteraciones morfológicas en la fosa posterior consistentes en: vermis cerebeloso hipoplásico, pedúnculos cerebelosos superiores engrosados y perpendiculares al tronco encefálico, fosa interpeduncular anormalmente profunda, dilatación del cuarto ventrículo que adquiere morfología ¨en alas de murciélago¨; y signo del diente molar.
Estos hallazgos son compatibles con síndrome de Joubert.


DISCUSION

El Sindrome de Joubert(SJ) es un desorden genético autosómico recesivo que fue descripto en base a hallazgos clínicos por Marie Joubert en 1969.
Se estima su incidencia en 1/80,000 y 1/100,000 de nacidos vivos, con diferentes mutaciones en al menos seis genes, diagnosticándose durante la lactancia o primera infancia, y siendo excepcionales los casos adultos. (2)
Dentro de la clasificación de las malformaciones cerebrales corresponde a un desorden de la inducción ventral que ocurre entre las semanas 6ta. y 10ma. de la embriogénesis. (19)

Se ha propuesto diferenciar en dos grupos al SJ según exista o no distrofia de retina con compromiso hepático o renal según las mutaciones.
En el grupo con retinopatia es alta la prevalencia de enfermedad renal multiquística, siendo peor el pronóstico en comparación al grupo sin afectación de la retina.
Clínicamente el SJ se manifiesta por movimientos oculares anormales, nistagmus, episodios de apnea e hiperpnea, ataxia y retardo psicomotor generalizado de incidencia y magnitud variables. (3-9-12-18-19)
En imágenes de TC y RM se observa: ausencia parcial o completa del vermis cerebeloso, calibre reducido de la transición mesencéfalo-pontina(istmo) con fosa interpeduncunlar anormalmente profunda, pedúnculos cerebelosos superiores engrosados y con dirección perpendicular al tronco ocerebral; y consecuente típica deformidad del cuarto ventrículo que adopta aspecto de ¨alas de murciélago¨. Estos hallazgos determinan el signo del diente molar denominado así por la típica configuración que adopta el mesencéfalo en el plano axial; se observa en 85% de casos y su presencia se considera patognomónica. (3-6-8-11-16-17)
Los hemisferios cerebelosos son usualmente normales, al igual que el cerebro; pero en la actualidad se conoce como Desórdenes Asociados al Síndrome de Joubert (DASJ), a un grupo de entidades que muestran en los estudios de imágenes el ¨signo del diente molar¨ . y otras malformaciones asociadas afectando el cuerpo calloso, el hipocampo y/o la corteza cerebral.(7-10)
Entre los DASJ se incluyen los síndromes de Dekaban-Arima, de COACH , de Varadi-Papp, y de Malta, entre otras variantes fenotípicas, como por ejemplo el SJ con polimicrogyria. (4-5-14-15)
En base a los hallazgos observados en la ecografía obstétrica, complementada eventualmente con la RM fetal, resulta hoy posible el diagnóstico prenatal de SJ durante el tercer trimestre de la gestación.(1-17)
Por imágenes, y dentro de los diagnósticos diferenciales de entidades que cursan con hipoplasia del vermis se incluyen, al síndrome de Dandy Walker, romboencefalosinapsis y al síndrome de Down entre otros, aunque en ninguno de éstos se visualiza el ¨signo del diente molar¨.
El pronóstico del SJ queda condicionado a la gravedad del cuadro respiratorio, en algunos casos las crisis de apnea remiten espontáneamante durante el primer año de vida, y otras requieren asistencia mecánica.
Este dato es crucial por la extrema sensibilidad de éstos pacientes a los efectos depresores respiratorios de algunos agentes anestésicos.
También las disfunciones hepáticas y/ o renales suelen condicionar el pronóstico vital.(13-14)


CONCLUSION

Alteraciones respiratorias y de la oculomotricidad durante la lactancia o la primera infancia, con el “signo del diente molar” presente en TC & RM, permiten inferir el diagnóstico de síndrome de Joubert o de sus desórdenes asociados(DASJ).

Bibliografía:

  1. Asian.H., Gongorduk.K., Yildirim.G., et al. Prenatal ultrasonography features of Joubert syndrome. J Clin Ultrasound 2008 Nov-Dec 36(9):576-580
  2. Atsumi.M., Takeda.T., Misaki.K., Ogata.H. Joubert syndrome diagnosed based on sleep-disorder breathing in a 25-year old man — case report. Brain Nerve 2008 Feb;60(2):195-198
  3. Barreirinho.MS., Teixeira.JF., Moreira.NC., et al. Sindrome de Joubert: revisión de 12 casos. Rev Neurol 2001 32(9):812-817
  4. Brancati.F., Dallapiccola.B., and Valente.EM. Joubert syndrome and related disorders. Orphanet J of Rare Diseases 2010 5:20
  5. Doherty.D. Joubert syndrome: insights into brain development, cilium biology and complex disease. Semin Pediatr Neurol 2009 Sep 16(3):143-154
  6. Embirucu Leao.EK, Lima.MM., de Oliveira Maia Jr. O.T., et al. Joubert syndrome: large clinical variability and a unique neuroimaging aspect Arq Neuro-Psiquiatr 2010 Apr;68(2).1-6
  7. Giordano.L., Vignoli.A., Pinelli.L., et al. Joubert syndrome with bilateral polymicrogyria: clinical and neuropathological findings in two brothers. Am J Med Genet 2009 Jul;149A(7):1511-1515
  8. Hurtado.P., Pachajoa.H. Signo del molar: imagen caracteristica en el Sindrome de Joubert Neurologia 2010 Mar;25(2):140-141
  9. Ishikawa.T., Zhu.BL., Li.DR., et al. An autopsy case of an infant with Joubert syndrome who died unexpectedly and a review of the literature. Forensic Sci Int 2008 Aug 6;179 (2-3):e66-73