Caso Clínico / Dr. Rafael Barousse
Epifisiolísis Femoral Proximal Izquierda
Dr. Rafael Barousse / Departamento Músculo esquelético
Centro Diagnóstico Dr. Enrique Rossi
Buenos Aires, Argentina
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Introducción
La Epifisiolísis de la cabeza femoral (EFP) es el desplazamiento del núcleo epifisario en relación al cuello femoral.
Es la patología de cadera más frecuente de la adolescencia, con o sin traumatismo previo, se presenta con dolor de aparición súbita, intenso, referido fundamentalmente a la pierna y/o rodilla, provocando renguera, limitación de la abducción y rotación interna.
El diagnóstico se realiza mediante radiografías de ambas caderas en proyecciones anteroposterior y axial (lateral).
Los métodos de diagnóstico adicionales son para confirmar el hallazgo y definir conducta quirúrgica.
El tratamiento debe ser precoz y siempre quirúrgico.
Su objetivo es evitar mayores deslizamientos que ocasionarían deformidades, así como la aparición de complicaciones potenciales: necrosis avascular, artrosis, condrolisis.
Caso clínico
Se presenta un paciente de sexo masculino de 16 años que consulta por un dolor importante de cadera izquierdo de tres meses de evolución que no calma con reposo deportivo y analgésicos comunes.
No presenta antecedentes de traumatismo. Paciente obeso que refiere práctica de deporte en forma regular.
Durante la examinación muestra limitación a los movimientos de la cadera.
Se le realizó estudio radiológico de ambas caderas en incidencia frente y perfil Lowenstein que muestran disminución del espesor de la epífisis izquierda y desplazamiento inferior de la epífisis con respecto a la metafisis.
La congruencia articular coxofemoral no se encuentra alterada. La cadera derecha es normal. (fig 1 y 2).
La Resonancia Magnética de caderas sin contraste confirma los hallazgos radiológicos demostrando alteración en la alineación epifisaria izquierda con desviación hacia inferior y posterior de la epífisis con respecto a la metafisis.
Se acompaña de cambios edematosos en la región epifisaria, fisis y metafisis adyacente.
Se demuestra un ensanchamiento de la línea fisaria izquierda. No se observa lesión osteocondral en la superficie articular femoral. Leve derrame articular. (figuras 3, 4 y 5)
Discusión
La Epifisiolísis femoral proximal corresponde a una fractura del cartílago de crecimiento del fémur proximal (fractura tipo I, de acuerdo a la Clasificación de Salter-Harris), con desplazamiento de la cabeza femoral o epífisis femoral proximal, con respecto a la metáfisis.
Más frecuente en varones, afecta principalmente a adolescentes con un rango de edad al momento del diagnóstico entre 9 y 16 años.
Se ha encontrado asociación con ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo, tratamiento con agonistas (GnRH), osteodistrofia renal, historia de radioterapia previa en la región pelviana, sin embargo, en la gran mayoría de los casos, es de causa idiopática, probablemente por alteraciones biomecánicas y bioquímicas.
La obesidad puede jugar un rol importante y es un factor predisponente que está presente en aproximadamente el 50% de los casos.
Puede afectar ambas caderas en 25 a 50% de los casos.
Los síntomas más comunes al momento de la presentación son coxalgia y limitación a los movimientos.
Desde el punto de vista de la presentación clínica, la EFP se puede clasificar en cuatro categorías: pre-epifisiolisis, epifisiolisis aguda, epifiosilis crónica y epifisiolisis crónica reagudizada.
La etapa de pre-epifisiolisis; previa al desplazamiento de la fisis, los pacientes generalmente manifiestan debilidad en la extremidad afectada, claudicación, dolor inguinal o gonalgia. Al examen físico destaca la imposibilidad de rotación interna del muslo.
La epifisiolisis aguda ocurre en el 10-15% del total de los casos y los síntomas se presentan generalmente en menos de tres semanas, al examen físico se observa limitación de la movilidad por dolor, con la extremidad acortada y en rotación externa y es frecuente la historia de traumatismo previo.
La epifisiolisis crónica es la forma más común y se presenta en alrededor de un 85% de los casos.
En este caso, los pacientes se presentan con síntomas que varían de meses a años de duración, principalmente dolor inguinal, de muslo y rodilla.
El examen físico demuestra una posición antiálgica, limitación en la rotación interna, abducción y flexión de la cadera, a veces con acortamiento de la extremidad.
El diagnóstico diferencial clínico de la Epifisiolísis debe ser precoz ya que se trata de una urgencia ortopédica.
Incluyen dolores de crecimiento, lesiones musculares, lesiones meniscales y fiebre reumática.
Ante la sospecha clínica, el método de diagnóstico de elección es la radiografía de caderas, que debe incluir una proyección anteroposterior, una proyección lateral verdadera y una proyección de Lowenstein (con caderas en abducción y rotación externa).
Si bien puede haber compromiso de ambas caderas, las alteraciones radiológicas generalmente no son simétricas y la epifisiolisis no ocurre simultáneamente.
El desplazamiento inicial es normalmente posterior por lo que es mejor evaluarlo en las proyecciones laterales.
Es importante reconocer los signos radiológicos precoces en una radiografía en proyección anteroposterior:
1 Aumento del ancho de la fisis. Hallazgo no siempre fácil de reconocer en la radiografía. En nuestro caso se lo caracteriza adecuadamente en la RM.(Figura 6).
2 Signo de Klein: una línea recta trazada en el borde superior del cuello femoral debe intersectar al menos el 20% lateral de la cabeza femoral. Se considera positivo cuando no ocurre esto. (Figura 7)
3 Disminución de la altura epifisaria. (Figura 7)
La resonancia magnética (RM) es particularmente útil en el diagnóstico de EFP, en especial en la detección de la pre-epifisiolisis, que es difícil de identificar en una Rx simple y es además de gran utilidad en la evaluación de alteraciones mínimas de la cadera contralateral.
También proporciona indicios tempranos de posibles complicaciones como necrosis avascular y condrolisis.
La tomografía computada de multicorte junto con la función de reconstrucción 3D es de gran utilidad en la planificación quirúrgica.
El desplazamiento de la epífisis sobre la metafisis debe graduarse a fin de clasificar la deformidad y plantear las posibles alternativas terapéuticas.
El desplazamiento puede ser leve o grado I cuando el desplazamiento angular es menor de 30° del grosor del cuello femoral, moderada o grado II cuando es entre 30 50° del grosor del cuello del fémur, y severo o grado III cuando el desplazamiento es mayor al 50° del ancho de éste. (Figura 8)
Fig. 8
Dentro de las complicaciones, la necrosis avascular de la cabeza femoral es la complicación más severa de la epifisiolisis.
Se observa en pacientes con lesiones agudas e inestables, con relación directa con la magnitud del desplazamiento.
Otra complicación de EFP es la condrolisis, que ocurre en el 5-7% de los pacientes. Su etiología es desconocida y podría ocurrir por mecanismos inmunes que afectan el crecimiento del cartílago.
Como complicación, también puede haber cierre prematuro del cartílago de crecimiento, con acortamiento secundario de la extremidad comprometida.
En forma tardía, la epifisiolisis, conlleva a la aparición de artrosis en forma precoz.
El tratamiento de la epifisiolisis de cabeza femoral, está enfocado a evitar la progresión del desplazamiento.
En casos severos es necesario corregir la deformidad de la lesión para prevenir el desarrollo de artrosis.
En los pacientes con epifisiolisis estables o crónicas se recomienda el tratamiento de fijación in situ, utilizando un tornillo, con riesgo mínimo de desarrollar una osteonecrosis.
Si existe una lesión inestable pueden ser tratados con fijación in situ o previa reducción del desplazamiento, aumentando el riesgo de osteonecrosis.
En los casos de desplazamientos severos se puede realizar una simple reducción o una osteotomía para corregir el defecto.
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