Diagnósticos: Biopsia del Ganglio Centinela

Por Diego Ruiz.

Diciembre 2012

En el marco de las XII Jornadas Nacionales de Mastología, organizadas por la Sociedad de Patologías Mamarias de Córdoba, Laboratorio Bacón presentó un interesante informe acerca del diagnóstico preciso y eficaz del ganglio centinela a través de la linfogammagrafía.


Un diagnóstico preciso del cáncer en los ganglios linfáticos permite un tratamiento sistémico adecuado que nos proporciona una ventaja en la lucha contra dicha enfermedad. El compromiso ganglionar metastásico, en la mayoría de los tumores sólidos, requiere de una terapia medicamentosa y, por lo tanto, una detección precoz permite adecuar los tratamientos antineoplásicos de forma razonable. 

La linfa es transportada centrípetamente por los canalículos linfáticos desde el espacio intersticial hacia la circulación central. Dicha linfa está compuesta por elementos propios del organismo como agua, macromoléculas, células, detritus, electrolitos y, además, por elementos ajenos como pueden ser bacterias, virus y toda aquella sustancia que, por su gran tamaño, no puede retornar por los capilares venosos. Antes de drenar en el corazón, la linfa se va filtrando escalonadamente por medio de los ganglios linfáticos, donde es depurada por el sistema inmune cuyas células inactivan y destruyen los agentes infecciosos y procesan los diferentes elementos constitutivos, principalmente las proteínas, para su reutilización. Este camino, a través de los canales linfáticos y de los ganglios, también es recorrido por las células neoplásicas desprendidas de los tumores. Cuando el sistema inmune ganglionar no logra destruirlas, dichas células lo colonizan y proliferan en su interior originando así metástasis ganglionares. 

El primer ganglio que recibe la linfa que proviene desde un tumor se lo denomina “ganglio centinela” (GC) y es aquel que tiene mayor posibilidad de presentar metástasis. 

Para identificarlo se utilizan diferentes moléculas que siguen este recorrido. Por consiguiente, se administran en el intersticio peritumoral y luego se diseminan  por los canales linfáticos aferentes al ganglio centinela donde se acumulan permitiendo así su localización topográfica.

La biopsia del ganglio centinela ha sido utilizada y validada para melanoma, cáncer de mama y cáncer de pene. En la actualidad se está evaluando su aplicación para otros tipos de cáncer como el de vulva, el de cuello uterino, el bronquial, el intestinal,  el de próstata, el de cabeza y el de cuello.

La linfografía radio isotópica con radio coloide permite, en la mayoría de los casos, ubicar topográficamente al GC tanto en las  regiones habituales de drenaje, como en las regiones inusuales o poco frecuentes, ya que dicha técnica nos brinda un mapeo ganglionar regional. El uso de linfogammagrafía y de sonda detectora intraoperatoria le  proporciona a los médicos información útil para localizar con mayor precisión al GC, minimizando las incisiones, acortando los tiempos quirúrgicos, mejorando la recuperación post operatoria del paciente y, por consiguiente, disminuyendo las posibles complicaciones intra y post quirúrgicas e inclusive, en algunos casos, permitiendo su abordaje laparoscópico como por ejemplo en tumores que drenan en ganglios profundos,  en tumores intrapelvianos y en tumores intrabdominales o mediastinales. 

EL GANGLIO CENTINELA EN EL MELANOMA

El estadio del GC ha sido reconocido como el principal factor para determinar el pronóstico de sobrevida libre de enfermedad. Los pacientes que presentan GC negativo (GC-) tienen un pronóstico de sobrevida de un 90% a un 95%, mientras que aquellos que presentan un GC positivo (GC+) tienen un pronóstico de sobrevida de un 50% a un 65%. Esta información permite identificar la población en la cual el médico debe intensificar los estudios. 

Esto es útil al momento de tomar futuras decisiones terapéuticas como, por ejemplo, el vaciamiento ganglionar y la terapia adyuvante. 

Cuando se extirpa un GC+ que presenta micrometástasis se elimina el riesgo de que ese ganglio devenga en una macrometástasis con la consiguiente disminución de la posible carga tumoral. 

El estudio del ganglio centinela debe solicitarse a pacientes con melanoma grueso, mayor a 1mm, tipificado T2, T3, N0 y M0 y es controversial en melanomas de más de 4 mm, tipificados T4, N0 y M0. En pacientes con melanomas finos (T1:< 1mm), se puede realizar el estudio del GC cuando existan sospechas de mayores probabilidades de metástasis ganglionares. 

Este subgrupo incluye a pacientes jóvenes, de entre 35 y 45 años, con espesor de Breslow mayor a 0.75 mm, cuando el melanoma primario es ulcerado (clínica o histológicamente), cuando los niveles de Clark son altos (IV – V), cuando existe mitosis en cantidades mayores a 1mm y cuando existen importantes fenómenos de regresión histopatológico del tumor primario. 

También se recomienda la extirpación de los ganglios en el caso de los melanocitos borderline, como en el melanoma “tipo animal” o el melanocitoma epiteliode pigmentado.

La linfogammagrafia, como técnica de localización del GC en el melanoma, tiene una eficacia técnica elevada. Permite localizar drenajes múltiples y, a su vez, posibilita un abordaje  selectivo con una disección mínima.

Fuente: Folleto “Linfofast”. Laboratorios Bacon SAIC. Agradecimientos: Dra. Ma. Bastianello, Jefe de Servicio de PET y Medicina Nuclear CEMIC; Dra. Cristina Zarlenga, Médica Adscripta al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Dr.Ángel Roffo.