Por Carolina MARILUIS, Ingrid MARTIN, Gabriel SALIVA, Luis MENA, Marcelo ZAMBONI, Daniel MUÑOZ.
Lugar:
DIM CENTROS DE DIAGNÓSTICO utilizando el PHILIPS ACHIEVA 1.5T con bobinas de 16 Canales.
RESUMÉN
Las fístulas perianales son condiciones inflamatorias de elevada morbilidad en la población, representan comunicaciones entre el canal anal y la piel de la región del periné. Usualmente consisten en trayectos fistulosos simples con buena resolución postquirúrgica, sin embargo algunos casos se presentan con condiciones complejas, compromiso transesfinteriano y supraelevador. Las fístulas complejas poseen una mayor tasa de recurrencia, frecuentemente en relación a la falta de un correcto diagnóstico previo al tratamiento, sin embargo pueden recurrir a pesar de realizar un adecuado diagnóstico y procedimiento quirúrgico en relación a su etiopatogenia (1).
La RM-AR (resonancia magnética alta resolución) es una gran herramienta diagnóstica de la patología perianal. Se pueden obtener registros de alta calidad y escaso espesor de corte. Las imágenes anguladas en relación al canal anal, brindan información anatómica y topográfica de los trayectos fistulosos (primarios y/o secundarios) y abscesos en relación al complejo esfinteriano, musculatura del piso pelviano y fosas isquio-rectales e isquioanales. Por tal motivo, la RM-AR puede prevenir procedimientos quirúrgicos incompletos y la necesidad de una segunda cirugía, siendo de mayor utilidad para pacientes con compromiso fistuloso complejo, con trayectos secundarios, abscesos y compromiso de la musculatura elevadora del ano.
El médico radiólogo debe realizar un análisis adecuado y minucioso del proceso inflamatorio, determinando su clasificación según la relación que existe entre el complejo esfinteriano y el trayecto fistuloso. Asimismo deberá señalar la topografía horaria (descripción horaria en el plano axial) del trayecto fistuloso, del compromiso esfinteriano interno y/o externo y de la localización de los abscesos. Además, mencionar la indemnidad o compromiso de la musculatura del piso pelviano y de las fosas isquiorectales o isquioanales. La valoración inadecuada del complejo fistuloso perianal puede resultar en una complicación del trayecto fistuloso. Además, la falla en reconocer tractos fistulosos secundarios puede desencadenar en infecciones recurrentes y en un proceso inflamatorio innecesariamente prolongado.
INTRODUCCIÓN
Las fístulas perianales son comunicaciones anormales entre el canal anal y la piel del periné y se acompañan de un proceso inflamatorio de la región perianal. Presentan una prevalencia del 0,01% con alta recurrencia, y son una causa de elevada morbilidad en la población general (1,2).
Es un proceso de alta recurrencia a pesar del tratamiento quirúrgico y frecuentemente requiere re intervenciones. Por tal motivo, para reducir la incidencia de recidivas, resulta fundamental realizar un diagnóstico preciso del trayecto fistuloso y del compromiso de las estructuras adyacentes, de este modo se puede seleccionar la técnica quirúrgica más adecuada para cada paciente en particular (2). Existen diversos métodos de estudio, podemos destacar el gran valor de la ecografía 360º y de la RM Alta Resolución.
En la actualidad, la RM AR (Resonancia Magnética de Alta Resolución) es una herramienta de gran utilidad para poder analizar la anatomía del canal anal, como así también el resto de las estructuras perianales. Mediante la realización de imágenes volumétricas y de escaso espesor con resonadores de alto campo magnético, se pueden obtener imágenes de alta calidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio de la región ano-rectal se realizó en un Resonador de alto campo, Philips Achieva 1.5 T, con bobina de superficie Flex-M. Todos los pacientes fueron posicionados en decúbito supino y no requirieron preparación previa. Se efectuaron secuencias T2 TSE (TR/TE: 3245.5/100) y T2 SPAIR (TR/TE: 3564.8/80) con supresión grasa. 3Thk, 0.3gap, DFOV 17.9 x 17.9 cm, y un tamaño de voxel de 0.75 mm. Asimismo, se realizaron secuencias post-gadolinio con supresión grasa de alta resolución, para evaluar mejor el trayecto fistuloso agudo. Se exploró dicha región en planos sagitales, axiales y coronales en relación al canal anal y al complejo esfinteriano. El plano muscular elevador y el periné deben incluirse en el estudio a fin de valorar la posible extensión loco-regional del proceso.
Para obtener una adecuada valoración del complejo esfinteriano, resulta fundamental la correcta angulación de los distintos planos en RM. Las secuencias axiales obtenidas en un plano oblicuo se deben planear perpendiculares al canal anal, a aproximadamente 45° con respecto a la vertical en el plano sagital (Fig.1). Las imágenes axiales oblicuas son fundamentales para la valoración del complejo esfinteriano, se pueden obtener imágenes relevantes para el planeamiento quirúrgico, pudiendo describir los hallazgos en relación a la topografía horaria (Fig.2). El plano coronal se debe angular paralelo al canal anal, es decir, perpendicular al plano axial oblicuo.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 30 años de edad, de sexo femenino. Consulta por dolor en la región del periné de 6 meses de evolución. No tiene antecedentes de enfermedad de base, ni de patología inflamatoria intestinal. No presenta antecedentes quirúrgicos. Al examen físico, presenta una induración dolorosa y eritematosa en la región perianal (hora 3/4 ginecológica) con supuración purulenta a través de la piel y del ano. Ante el diagnóstico presuntivo de fístula perianal, se solicita RM alta resolución.
En la RM se observa un trayecto de aspecto fistuloso que condiciona una discontinuidad del esfínter anal interno entre hora 12/1 y del esfínter anal externo en hora 1 (Fig.3). Luego presenta pasaje a la fosa isquioanal izquierda (Fig.4) y desembocadura al exterior por la piel del glúteo izquierdo a través de un trayecto de aproximadamente 2.9 cm de longitud (Fig.5). Dichos hallazgos corresponden a un trayecto fistuloso transesfinteriano Grado 3 según St James’s University Hospital Classification (2,3).
DISCUSIÓN
Las fístulas perianales son condiciones infrecuentes pero con elevada morbilidad. Presentan una incidencia de 10/ 100.00 personas, siendo más frecuente en pacientes de sexo masculino (2:1) (2,3).
Múltiples causas pueden estar relacionadas con el desarrollo del tracto fistuloso, las más frecuentes son la enfermedad de Crohn, criptitis, diverticulitis, radioterapia, traumatismos, como así también idiopáticas como es el caso de nuestra paciente (2).
La sintomatología que presentan los pacientes está caracterizada por el proceso inflamatorio dominante. La secreción de material de aspecto purulento por piel y/o por ano es una de las manifestaciones más frecuentes, tal así fue el modo de presentación de nuestra paciente. Asimismo, el dolor en la región del periné y el eritema local también presentan alta incidencia. Menos frecuentemente, esta condición puede ser asintomática, siendo más dificultoso su diagnóstico (4,5).
La RM de alta resolución (RM-AR) del canal anal y de las estructuras perianales, resulta de suma importancia para la correcta valoración, caracterización y localización de esta condición inflamatoria, tanto del trayecto fistuloso, como del compromiso esfinteriano y la presencia o no de abscesos y trayectos fistulosos secundarios (6).
Para realizar un adecuado análisis de compromiso ano-rectal y regional, es fundamental conocer la anatomía del complejo esfinteriano, la musculatura puborectal, el elevador del ano, las fosas isquiorectales e isquioanales (7,8). El complejo esfinteriano está formado por dos esfínteres musculares, uno interno y otro externo, tal como muestra la Fig.1. El esfínter externo presenta musculatura estriada y el interno musculatura lisa involuntaria. Los cirujanos utilizan una nomenclatura horaria para describir la patología del canal anal, de este modo, la hora 12 corresponde a la zona perineal anterior, la hora 3 a la región lateral izquierda, y así sucesivamente (3,5,9). Por tal motivo, el informe del estudio de RM debe ser detallado e incluir referencia horaria de los hallazgos, ya sea de la topografía del trayecto fistuloso, la localización de un absceso, etc.
Existen diferentes sistemas de clasificación de fístulas perianales basados en la relación que existe entre el complejo esfinteriano y el tracto fistuloso. Una de las más ampliamente utilizadas es la de St James’s University Hospital Classification (3,10). Esta clasificación se basa en el trayecto que presenta el tracto fistuloso en relación al complejo esfinteriano y la musculatura del piso pelviano hasta su acceso al exterior a través de la piel. La relación entre dichas estructuras es fundamental para la planificación quirúrgica (1,3,11). El sistema de clasificación St James´s University Hospital para fístulas perianales presenta 5 grados. Grado 1: fistula lineal interesfinteriana; Grado 2: fistula interesfinteriana con trayecto secundario o absceso; Grado 3: fístula transesfinteriana; Grado 4: fístula transesfinteriana con trayecto secundario o absceso en fosa isquioanal o isquiorectal; y Grado 5: fístula con trayecto supraelevador o transelevador. Las fistulizaciones simples interesfinterianas (grado 1 y 2) suelen requerir procedimientos quirúrgicos menos cruentos que las fístulas complejas de mayor grado, como así también una menor tasa de recidiva (3,6,12).
La imágenes de RM-AR adquiridas en el plano axial (perpendiculares al canal anal) y en el plano coronal (paralelo al canal anal) brindan una gran información anatómica del complejo esfinteriano, pudiendo detectar discontinuidades del anillo esfinteriano interno y/o externo (6,13).
Las secuencias potenciadas en T1 y T2 brindan una excelente definición morfológica de los órganos intrapelvianos, valoración del complejo esfinteriano, musculatura del piso pelviano, fosas isquiorectales e isquioanales. Los trayectos fistulosos, el edema y los abscesos presentan baja intensidad de señal en secuencias T1, lo cual dificulta su diferenciación de las estructuras pelvianas, ya que presentan similar intensidad. En cambio, los fluidos, pus y el tejido de granulación, suelen presentar hiperintensidad de señal en secuencias T2 (mejor evidenciado en las secuencias T2 con supresión de la grasa), por lo cual resultan de elección para poder caracterizar adecuadamente dichos hallazgos (5,11,14).
En secuencias T2, el trayecto fistuloso agudo presenta hiperintensidad de señal en su interior (debido al fluido) y tractos hipointensos periféricos (en relación a las paredes fibrosas). Por lo cual, la hiperintensidad del proceso inflamatorio y del tracto fistuloso activo, contrasta con la hipointensidad de señal del esfínter anal interno, externo y la musculatura regional. Los trayectos fistulosos crónicos presentan hipointensidad de señal en T1 y T2, como así también los tractos fibrosos (3,6,15).
Las secuencias de supresión grasa T1 luego de la administración de contraste endovenoso, presentan una alta sensibilidad diagnóstica, ya que los tractos fistulosos activos presentan un intenso realce, lo cual facilita su localización entre el resto de las estructuras intrapelvianas hipointensas. Se debe tener en cuenta que la presencia de restos hemáticos o hemorragias se pueden evidenciar espontáneamente hiperintensos en T1, sin embargo, no presentará realce luego de la administración de gadolinio endovenoso (4,5).
Además del trayecto fistuloso, se debe mencionar la presencia o no de colecciones líquidas, abscesos, como así también su localización y relación con las estructuras adyacentes. Generalmente, los abscesos presentan hiperintensidad de señal en T2 (con o sin supresión de la grasa) e hipointensidad en T1. Luego de la administración de contraste endovenoso se observa un realce periférico con un área central hipointensa de material purulento (5,16,17).
La RM-AR puede ser solicitada a modo de una valoración postquirúrgica, en este caso se deberá tener en cuenta la posibilidad de que se identifiquen elementos espontáneamente hiperintensos en T1, en relación a restos hemáticos. Sin embargo, se podrá diferenciar correctamente del proceso inflamatorio o bien de trayectos fistulosos remanentes ya que estos últimos presentan hipointensidad de señal en T1 y realzan luego de la administración de contraste endovenoso (1,6,18).
El estudio del trayecto fistuloso, trayectos secundarios y abscesos, es fundamental para la selección del procedimiento terapéutico. Por tal motivo, el medico radiólogo debe analizar cuidadosamente la región perianal y brindar información precisa, medición y localización horaria de los hallazgos. La elección del tratamiento quirúrgico adecuado, disminuye la probabilidad de recidivas y de complicaciones postquirúrgicas, como así la incidencia de complicaciones como la incontinencia fecal (2).
La complejidad del trayecto fistuloso, el antecedente de cirugía previa por fístula perianal, la falta de conocimiento pre-quirúrgico de la existencia de un tracto fistuloso secundario, son reconocidos como factores de riesgo asociados a una tórpida evolución postquirúrgica (2,6).
CONCLUSIÓN
La RM de Alta Resolución (RM-AR) es una herramienta de gran valor diagnóstico para la identificación de las fístulas perianales. Las secuencias potenciadas en T2 con y sin supresión de la grasa en el plano axial y coronal (anguladas en relación al canal anal), presentan una gran precisión en relación a la detección de los trayectos fistulosos (primarios o secundarios), la presencia de abscesos, el compromiso esfinteriano y del músculo elevador del ano. El medico radiólogo debe analizar cuidadosamente los hallazgos imagenológicos para realizar una correcta clasificación de la fístula perianal. De este modo, a través de la RM-AR se puede seleccionar la estrategia quirúrgica más adecuada para el paciente, reduciendo la incidencia de recurrencias, trayectos secundarios remanentes y efectos secundarios postquirúrgicos.
Figura 1: Imagen T2 TSE en el plano sagital. La línea punteada muestra la angulación para la planificación del plano axial oblicuo, perpendicular al canal anal.
Figuras 2: a y b: Imágenes T2 TSE y T2 SPAIR en el plano axial oblicuo. Se observa la anatomía normal del canal anal. La flecha delgada señala el esfínter anal interno, la flecha gruesa el esfínter anal externo y los asteriscos están ubicados en topografía isquioanal.
Figura 3: Imagen T2 SPAIR en plano axial oblicuo. Se identifica discontinuidad del esfínter anal interno en Hora 12/1 y del esfínter anal externo en Hora 1 (flecha), en relación a un trayecto fistuloso transesfinteriano que se presenta hiperintenso.
Figuras 4 a y b: Imágenes obtenidas en plano axial oblicuo T2 TSE en cortes sucesivos. La flecha señala el tracto fistuloso que luego de interrumpir el esfínter anal externo, ocupa la fosa isquioanal izquierda, para luego descender hasta la piel.
Fig. 5 a y b: Imágenes T2 TSE y T2 SPAIR en el plano coronal. Las flechas en a y b señalan el trayecto fistuloso que desciende por la fosa isquioanal izquierda. Obsérvese la hiperintensidad del contenido purulento fistuloso en ambas secuencias, como así también las paredes del tracto hipointensas debido a la fibrosis periférica.
Bibliografía
1. Beets-Tan R, Beets G, Gerritsen A, et al. Preoperative MR Imaging of Anal Fistulas: Does It Really Help the Surgeon? Radiology 2001; 218:75–84.
2. Criado J, García del Salto L, Fraga Rivas P, et al. MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features. RadioGraphics 2012; 32:175–194.
3. Morris J, Spencer J, Ambrose S. MR Imaging Classification of Perianal Fistulas and Its Implications for Patient Management. RadioGraphics 2000; 20:623–635.
4. Halligan S, Stoker J. Imaging of Fistula in Ano. Radiology 2006; 239:18-33.
5. Spencer J, Ward J, Beckingham I, et al. Dynamic Contrast-Enhanced MR Imaging of Perianal Fistulas. AJR 1996; 167:735-741.
6. O’ Malley R, Al-Hawary M, Kaza R, et al. Review: Rectal Imaging: Part 2, Perianal Fistula Evaluation on Pelvic MRI—What the Radiologist Needs to Know. Ryan B. O’Malley,AJR 2012; 199:43-53.
7. Choen S, Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991; 78:445–447.
8. Guillaumin E, Jeffrey RB, Shea WJ, et al. Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology 1986; 161:153–157.
9. Yousem DM, Fishman EK, Jones B. Crohn disease: perirectal and perianal findings at CT. Radiology 1988; 167:331–334.
10. Barker PG, Lunniss PJ, Armstrong P, Reznek RH, Cottam K, Phillips RK. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation, and accuracy. Clin Radiol 1994; 49:7–13.
11. McColl I. The comparative anatomy and pathology of anal glands. Ann R Coll Surg Engl 1967;40:36–67.
12. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;5224:463–469.
13. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1–12.
14. Buchan R, Grace RH. Anorectal suppuration: the results of treatment and the factors influencing the recurrence rate. Br J Surg 1973;60:537–540.
15. Fucini C. One stage treatment of anal abscesses and fistulae. A clinical appraisal on the basis of two different classifications. Int J Colorectal Dis 1991;6:12–16.
16. Eisenhammer S. Advance of anorectal surgery with special reference to ambulatory treatment. S Afr Med J 1954;28:264–266.
17. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol 1984;73:219–224.
18. Practice parameters for treatment of fistula in ano: supporting documentation. The Standards Practice Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 1996;39:1363–1372.
