Autores: Dr. Fernando Chiodetti, Dra. Patricia Barasatian.
Mediter SA, servicio de diagnóstico por imágenes Sanatorio Julio Mendez
CABA, Argentina. Colaboración de Dra. Amerys Cravero1
Paciente femenina de 43 años de edad, que se presenta a la consulta por guardia con cuadro clínico de dolor abdominal difuso y disnea.
Se realiza tomografía de abdomen y pelvis sin contraste EV, con contraste oral, demostrando una lesión hipodensa en hígado de gran tamaño, heterogénea, con calcificaciones puntiformes.
Se complementa el estudio tomográfico con contraste EV y protocolo trifásico para hígado (arterial a los 35 seg, portal a los 70 segundos y venoso tardío a los 5 minutos) visualizándose:
Lesión heterogénea con áreas hipodensas y calcificaciones puntiformes inespecíficas y difusas en su interior, que presenta septos y realza ávidamente en tiempos arteriales y en forma periférica.
En tiempo portal progresa centrípetamente tendiendo a la homogeneidad en tiempos tardíos.
Presenta áreas hipodensas que no realzan luego del contraste endovenoso por probable fenómeno de necrobiosis. Dicha lesión mide 162 x 119 x 101 mm ubicada en lóbulo derecho.
Se realiza RMN con gadolinio donde se visualiza lesión lobulada heterogénea con realce no homogeneo luego de la administración de gadolinio, con áreas hipointensas en su interior.
Debido a las características de la lesión y su comportamiento luego de la administración de contraste EV se plantearon 3 diagnósticos diferenciales en primera instancia. Hepatocarcinoma fibrolamelar, hemangioma atípico gigante y metástasis.
Se propuso la necesidad de una toma de biopsia para determinar etiología y realizar evaluación de riesgo de sangrado ya que uno de los diagnósticos diferenciales correspondía a lesión hiper vascular, decidiéndose la toma de muestra que arrojó un diagnóstico de adenocarcinoma colorectal con patrón túbulo-glandular y mucina extracelular.
Protocolo de estudio de TCMC
Se realizó tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso con protocolo trifásico para hígado en tomógrafo Philips MX de 16 canales.
Se inyectó 120 ml de contraste iodado por vía endovenosa con bomba inyectora Medrad Vistron CT a un flujo de 3.5 ml/s (ajustado al peso del paciente)
Se realizaron adquisiciones a 35 segundos de la inyección de cte. endovenoso (fase arterial).
Luego a los 70 segundos de la inyección de cte. endovenoso (fase parenquimatosa o de equilibrio).
Luego a los 300 segundos de la inyección de cte. endovenoso (fase venosa tardía).
MARCO TEORICO
El cáncer colorrectal es una entidad patológica que afecta significativamente a la humanidad y que hasta nuestros días, a pesar del desarrollo tecnológico, la implementación de nuevas terapéuticas y el avance farmacológico conlleva a una alta mortalidad.
La invasión y extensión puede ser local, o a través de venas tributarias de la porta desarrollando invasión por vía hematógena.
Las características radiológicas de las lesiones orientan sobre su contenido sólido (tumores benignos o malignos) o líquido (quistes, abscesos, etc.). La vascularización de los tumores sólidos sugiere su posible etiología. Característicamente los tumores con hipervascularización arterial pueden ser benignos, como el adenoma o la HNF, o malignos, como el carcinoma hepatocelular y algunas metástasis de tumores neuroendocrinos o del hipernefroma. La TCMC y la RMN con uso de contrastes vasculares han desplazado las pruebas isotópicas y permiten obviar, en muchos casos, el diagnóstico histológico. Sin embargo el estudio anatomopatológico es, a veces, el único procedimiento que garantiza el diagnóstico definitivo. Es útil para filiar las características y el origen de las lesiones metastásicas y para distinguir las lesiones displásicas del carcinoma hepatocelular. Hemangioma hepático. El hemangioma es el tumor hepático más frecuente, con una prevalencia del 0,4 – 7,4%. Es de origen vascular. La TCMC muestra un comportamiento ante la inyección de contraste EV de realce periférico y parcheado, en forma centrípeta, homogeneizándose en tiempos tardíos. La RM es la técnica fundamental para distinguir el hemangioma atípico de los tumores malignos. El hemangioma suele ser hiperintenso en T2 y presenta una captación típica del contraste (fases iniciales: hipocaptación o captación periférica nodular; fases tardías: extensión hacia el centro).
Hiperplasia nodular focal
Es la 2º causa de tumores benignos representando el 8% de los mismos. Por TCMC la lesión en fases sin contraste. endovenoso es hipodensa. En fase arterial: realce rápido similar al parénquima. En la fase venosa: Realce centrípeto con cicatriz cen
tral hipodensa. En la fase tardía: Isodenso con respecto al parénquima circundante con cicatriz densa.
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC), es el tumor maligno primario más frecuente del hígado y supone la tercera causa de mortalidad por cáncer. Por TCMC la lesión es hipodensa en fases sin contraste. En fase arterial presenta un patrón Hipervascular (lesiones menores de 3 cm), Hipovascular (lesiones mayores de 3 cm) y posee un refuerzo central homogéneo, focal o multifocal. En fase venosa es hipodensa o isodensa con respecto al parénquima hepático (lavado rápido del contraste). En la fase de equilibrio o tardío la lesión es hipodensa o isodensa con el parénquima.
Variante de Hepatocarcinoma fibrolamelar
Generalmente hipodenso en fase sin contraste, con calcificaciones puntiformes. Puede presentar cicatriz central en el 65-70%. En fase arterial es hiperdenso y realza en forma heterogénea. En fase venosa puede tender a la hipodensidad y en tiempos tardíos puede homogeneizarse con el parénquima circundante.
Metástasis hepáticas
Las metástasis hepáticas son los tumores hepáticos malignos más frecuentes, ya que entre el 35 – 40% de los cánceres presentan diseminación hepática. En nuestro medio, los más frecuentes se originan en pulmón, tracto gastrointestinal (colon, estómago, páncreas, vesícula), mama y ovario. Las metástasis de adenocarcinoma colorectal (nuestro caso) son hipovasculares, con realce heterogéneo y poco pronunciado en tiempos venosos. Rara vez presentan calcificaciones puntiformes distribuidas en forma difusa. Generalmente son múltiples.
Conclusión
La presentación de una lesión única hepática con calcificaciones puntiformes y un comportamiento ante la administración de contraste EV atípica en una mujer sana sin antecedentes patológicos de importancia plantearon un desafío diagnóstico desde el punto de vista de las imágenes. Aunque la lesión más prevalente es el hemangioma, que se diagnosticará mediante ecografía, TCMC y RM se debe descartar patología maligna. En nuestro caso solo se pudo determinar mediante biopsia, que permitió también establecer la etiología, la malignidad y estirpe celular.
Bibliografía
1. C. Moctezuma-Velázquez, G. López-Arce, L.A. Martínez-Rodríguez, C. Escalona-Huerta, M. Chapa-Ibargüengoitia y A. Torre. Hemangioma hepático gigante versus hemangioma hepático convencional: características clínicas, factores de riesgo y manejo. Revista de Gastroenterología de México. 2014;79(4):229-237
2. L Martín, C rodriguez, F Correro. Tumores hepáticos benignos
3. Dr. Mario Calva Arcos, Dra Maria Teresa Acevedo Tirado. Revisión y actualización en cáncer colorrectal. Anales de radiología México 2009;1:99-115
4. Dr Gaspar Alberto Motta Ramirez, Dra Erika Alonzo Blancas, Dra Ruby Ann Chirino Sprung, Dra Lluvia Irais Gonzalez-Merino, Caracterización de lesiones hepáticas focales con tomografía computada multidetector. Anales de radiología México 2012;1:46-58
5. Dhakshinamoorthy Ganeshan, Janio Szklaruk, Vikas Kundra, Ahmed Kaseb, Asif Rashid, Khaled M. Elsayes. Imaging Features Of Fibrolamelar Hepatocellular carcinoma. Gastrointestinal imaging review. AJR:202, March 2014
6. Mitchell T. Smith MD, Ellen R Blatt MD, Paul Fedlicka MD, PHD, John D Strain MD, Laura Z Fenton MD. Fibrolamellar Hepatocellular Carcinoma. Radiographics, march-april 2008, vol 28, issue 2.
7. F Pons y J. M. Llovet. Actitud a seguir ante una lesión hepática. Rev. esp. enfermo. dig. vol.96 no.8 Madrid ago. 2004
8. Oscar Tapia E, Juan Carlos Roa S, Carlos Manterola D y Enrique Bellolio J. Cancer de colon y recto: Descripcion morfológica y clínica de 322 casos. Int. J. Morphol., 28(2):393-398, 2010.
Referencias 1- Servicio de anatomía patológica del Sanatorio Julio A. Mendez.
