La unidad de lo multidisciplinario en la emergencia

Noviembre 2019

Se constituyó la Unidad Cerebrovascular (UCV) o unidad de “stroke” en el Hospital Naval Buenos Aires Cirujano Mayor Dr. Pedro Mallo que reúne a un equipo multidisciplinario articulado por distintas especialidades que atiende casos de ataque cerebrovascular agudo (ACV) las 24 horas del día donde cada minuto que pasa cuenta y hay que realizar diagnóstico, evaluación y tratamiento (incluso, en algunos casos, con intervención endovascular, cateterismo) para que se pueda lograr la recuperación del paciente.

Hace un año comenzó a forjarse esta Unidad Cerebrovascular en el Hospital Naval que actualmente cuenta con la infraestructura, un equipo multidisciplinario, y un protocolo para la emergencia que se activa en cada caso.
El Dr. Pablo Balcarce, Jefe de Neurología del Hospital, señala que “en cada área es fundamental la formación e integración con las otras especialidades para lograr una coordinación y funcionamiento acorde al servicio de emergencia que se ofrece”.
“Por mi parte, como coordinador general, me vinculo con cada área y vamos definiendo un modo de acción, una operatoria específica para estos casos donde el margen de tiempo para actuar es escaso”. Aunque en estos últimos años la “ventana terapéutica” se extendió de 3 a 4.5 horas promedio, y últimamente, sólo en casos seleccionados, hasta las 24 horas”. aclara el Dr. Balcarce, lo que permite poder lograr en un mayor margen de tiempo resultados positivos para el paciente con menores secuelas y una recuperación más rápida.
El tratamiento más convencional para estos casos de ataque cerebrovascular es el trombolítico que permite disolver el trombo o coágulo que obtura una arteria. Previamente se realizó una tomografía computada sin contraste para descartar la posibilidad de hemorragia, determinar la situación y saber que se puede realizar el tratamiento mencionado.
También se determinan cuál es el déficit, la severidad del daño, y las particularidades de cada paciente, de acuerdo al protocolo.
En caso que el trombolítico no sea efectivo porque, por ejemplo, está afectada una arteria mayor, o porque está contraindicado, entonces se realiza una trombectomía - intervención endovascular por cateterismo -, se localiza el trombo y a través de técnicas mecánicas se quita la obstrucción restituyendo la circulación a ese territorio. Este tratamiento lo realizan los especialistas endovasculares que tienen un rol fundamental en las primeras horas y es en los casos donde existe más tiempo para actuar.
Luego de la intervención los pacientes quedan en observación contínua en terapia intensiva. En la evolución se sabrá si no le queda secuela, o le queda sólo una parte afectada, no se pudo recuperar o su curación es completa. Este es el objetivo del tratamiento: “transformar un ACV mayor en uno menor”, de un ataque muy fuerte poder intervenir adecuadamente en el tiempo correspondiente y que el paciente pueda recuperarse con la menor secuela posible recuperando también su autonomía previa.
La UCV es más que un espacio específico, es una articulación e integración de prácticas y especialidades que a través de protocolos bien definidos actúan en una emergencia como única prioridad.
Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación nos permiten estar integrando un equipo aunque no estemos en un mismo espacio físico y poder dar respuesta inmediata.
Hoy la imagenología es “tan importante como la clínica” señala el Dr. Balcarce, quien resalta la formación y el expertis que debe adquirir un médico en lectura de imágenes para conformar un equipo que se dedica a pacientes que requieren rapidez, exactitud en el diagnóstico y en la terapéutica.
También hay una etapa o momento del servicio que es administrativo organizativo que es cuando se ofrecen las prestaciones de la UCV como servicio a, por ejemplo, las obras sociales y sus afiliados, y los afiliados de las FF.AA. que son las receptoras e interesadas en estos casos.
Estos tratamientos se iniciaron a mediados de la década del ´90 en EE.UU., llegaron a nuestro país pero son pocos los hospitales públicos que los pueden ofrecer, y menos aún de una forma completa.
Esto, en parte, se debe a la falta de campañas fuertes para informar a la comunidad los síntomas del ACV, su reconocimiento y la importancia de consultar rápidamente para obtener el mayor beneficio posible.
Falta información sobre el ACV, cómo proceder ante los síntomas, qué hacer, dónde concurrir y que todo esto se debe hacer rápido.
Hay una cuestión importante que evalúan los especialistas antes de realizar cualquier tratamiento en estos casos y son las condiciones generales de la anatomía circulatoria del cerebro del paciente, antes y durante del ACV, que permite elegir las mejores estrategias para salvar cerebro, aún antes de intervenir.
En los estudios también se hace una angio tomografía o angio resonancia que permite ver el estado de las arterias y la circulación colateral que es la que mantiene vivas a las neuronas cuando se ha tapado una arteria en la zona de “penumbra”. “Es el tejido que no está funcionando pero no está muerto” afirma Balcarce.
Los estudios de imagen actuales permiten observar en detalle esa zona de penumbra.

Especialistas en imágenes en el marco de la Unidad Cerebro vascular (UCV)
La Dra. Gisela Bozza, especialista en imágenes y neuroradiología, destaca la importancia de la capacitación y formación del equipo de especialistas para estas emergencias, no sólo en imágenes sino en la integración de los recursos, la aplicación de los protocolos, y la toma de decisiones en el marco de la “ventana terapéutica”.
También señala que el Diagnóstico por Imágenes tiene un papel central en esta unidad de emergencia. Ingresado el paciente por guardia, se activa el alerta roja, se realiza un primer estudio que puede ser una RMN o Tomografía Computada que permitirá saber, entre otras cosas, si se trata de un ACV isquémico o hemorrágico, y así determinar cuál es el mejor tratamiento. Existe lo que se denomina “ventana terapéutica” para los ACV que es de hasta 4:30 horas, pero dependerá del diagnóstico si es isquemia y si hay un área de penumbra, aún en tiempo excedido, se podría tratar igual.
Por eso es muy importante el diagnóstico precoz y que exista un área de penumbra factible de recuperación.

Los pasos a seguir tienen un protocolo estricto que lleva a cada especialista a realizar una formación específica y exhaustiva para su preparación en emergencias de alto riesgo para la salud del paciente a tratar.
Luego de los estudios, las imágenes determinan si puede realizarse, en forma inmediata un tratamiento con medicamentos (trombólisis: Es el procedimiento endovascular (cateterismo) que se utiliza para disolver un coágulo sanguíneo que se ha formado dentro de una arteria o una vena. Los medicamentos que se utilizan en la trombólisis se llaman agentes antitrombóticos).
Las imágenes de los estudios realizados también determinan qué área del cerebro se puede “recuperar”. Para esto se busca y determina el “área de penumbra”, aquella zona cerebral que está hipoperfundida pero no infartada, que está viva pero no está en funcionamiento, y es factible de recuperar.
La recuperación dependerá del tamaño del daño, de la inmediatez con que se trate, de un buen diagnóstico y tratamiento, y otras variables que tendrán que ver con el paciente y el contexto de intervención médica.
Lo que se puede realizar, para un correcto diagnóstico, es un estudio de perfusión que es un diagnóstico por imagen mediante tomografía computada o Resonancia Magnética, con o sin contraste, y que permite estudiar el volumen y el flujo sanguíneo cerebral y determinar y evalúar si se puede recuperar un área del cerebro que está hipoperfundida.
Medicina transdisciplinaria y capital humano para mejorar la calidad de vida
“La gestión del Hospital actualmente se encuentra orientada a mejorar la Calidad de Servicios, por un lado en cuanto a lo exclusivamente asistencial, en donde el equipo de salud pueda desarrollar todas sus capacidades y potenciales y por otro en la calidad percibida por nuestros pacientes y familias” explica Dr. Hugo Croci, Capitán de Navío Médico y Director General del Hospital Naval Buenos Aires Cirujano Mayor Dr. Pedro Mallo.
Todos estos proyectos se consolidan mediante un proceso de comunicación y compromiso del personal en general que no solo incluye al equipo de salud.
“La medicina de hoy, a mi criterio, y más allá que hablamos acerca de la UCV, de trabajo multidisciplinario; es transdisciplinaria y necesita de todos para desarrollar e implementar nuevas tecnologías, sistemas y procedimientos como el que nos ocupa.
El Hospital Naval, cuenta con el capital más importante que puede tener una organización compleja, que es el capital humano; siendo este, el que nos permite potenciarnos y ubicarnos en un lugar preponderante en cuanto al desarrollo.
Nuestra mirada, además, se orienta en este caso, al tratamiento precoz de los ataques cerebrovasculares, orientado fundamentalmente a disminuir sus secuelas tendiente a mejorar la calidad de vida” cierra explicando el Dr. Croci, Director General del Hospital Naval Buenos Aires Cirujano Mayor Dr. Pedro Mallo.