Hallazgos Radiológicos de Pacientes Covid-19 Realizado por el Servicio de Imágenes de SMG

Por Rosales Zapata Eva, Berbel Emiliano, García Roció Soledad, Rodriguez Alejandro, Criscuolo Gustavo, Moreno Antonio, Kohan Gabriel..

Mayo 2020

Palabras claves: COVID-19 (enfermedad por coronavirus 19), CT (tomografía computarizada), SARS (síndrome respiratorio agudo severo), MERS (síndrome respiratorio del Este medio), RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa en tiempo real), ARN (ácido ribonucleico), DM (diabetes mellitus), HTA (hipertensión arterial).VE (vidrio esmerilado), PE (patrón empedrado), IRA (insuficiencia respiratoria aguda), UTI (unidad de terapia intensiva), SMG (Swiss Medical Group), EPP (elementos de protección personal), OMS (organización mundial de la salud).

INTRODUCCION

La infección por COVID-19 es una enfermedad viral también conocida como SARS-COV-2 o coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Es un virus COV del grupo de virus de una sola cadena de ARN (ssARN). Presenta un 82% de los ácidos nucleicos compartidos con SARS-COV humano. Corresponde a la categoría de betaCOV, redondeada o elíptica, a menudo pleomórfica.

El primer paciente diagnosticado con infección por Covid 19 en Argentina fue el día 3 de Marzo en nuestra institución, detectado y aislado en una de nuestras Clínicas. Resultó el primer caso importado, con antecedente de viaje a Italia. De esta manera Argentina resultó el tercer país de la región en tener un caso confirmado, luego de los detectados en Ecuador y Brasil.

Ante la aparición de casos importados, como parte del abordaje sanitario se categorizaron los pacientes como caso sospechoso, probable o confirmado en base a criterios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio. Es de notar que la definición de caso ha variado a medida que ha evolucionado la situación epidemiológica.

Si bien la mayoría de las organizaciones y sociedades profesionales de radiología en un primer momento han recomendado no realizar tomografía computada (TC) para el screening de dicha infección, el número de TC realizadas en casos sospechosos aumentó en nuestras instituciones, relegando paulatinamente a la Rx (ante el alto número de falsos negativos), a una opción imagenológica para el seguimiento de algunos pacientes.

La TAC es de suma utilidad en esos momentos por su rápido acceso y su alta disponibilidad.

Las manifestaciones imagenológicas son diversas y cambian rápidamente. Por ello nuestro grupo de médicos radiólogos tuvo que conocer y estudiar las diversas características de la enfermedad y los cambios temporales de la misma.

Se establecieron informes estandarizados que describen la presencia o no de hallazgos típicos o atípicos de enfermedad asociado a una conclusión que orienta a la confirmación o no de “COVID-19”.

Efectuamos un estudio multicéntrico observacional con fines descriptivos y de tipo retrospectivo de los primeros 33 pacientes con diagnóstico positivo de COVID-19 de los hallazgos en las TAC de tórax de alta resolución realizadas desde el mes de Marzo hasta mediados del mes de Abril.

Se documentaron los datos demográficos, hallazgos imagenológicos dominantes con sus diferentes características, así como el contexto clínico y epidemiológico.

 

MATERIALES Y METODOS

El presente estudio es retrospectivo realizado a partir del mes de Marzo hasta mediados del mes de Abril. Se evaluaron las TC de 33 pacientes con resultado rt PCR positiva para COVID-19 en los distintos sanatorios de Swiss Medical Group. La confirmación positiva por rt PCR fue realizada por laboratorio propio de SMG o por Instituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos G. Malbrán.

Las tomografías fueron realizadas en promedio del primer al tercer día de internación y para el informe se utilizó el protocolo de la Sociedad Británica de Radiología Torácica (BSTI), con el fin de lograr uniformidad en los mismos.

Para la realización de las tomografías por parte del personal de técnicos en radiología se mantuvieron las normas y los elementos de protección personal (EPP) propuestos por la organización mundial de la salud (OMS) en cuanto a la higiene de manos antes y después del contacto con todo paciente, al asistir a pacientes sospechosos o casos confirmados de COVID-19 sumar: Barbijo quirúrgico, camisolín, guantes y protección ocular.

Se realizó una valoración por TAC con los distintos hallazgos radiológicos basándose en la BSTI (Sociedad Británica de Radiología Torácica) (ver Imagen 2), clasificando según los hallazgos en normal, probable, indeterminado y No Covid:

ϖ Los casos normales fueron aquellos que no mostraron hallazgos patológicos en la TAC (CVCT0).

ϖ Los casos Probables (CVCT1): se dividen en dos subgrupos:

¬ Probable leve: Patrón en vidrio esmerilado (VE) puro con menos de tres lesiones, menores de tres centímetros.

¬ Probable moderado-severo: patrón en VE puro con más de tres lesiones y mayores de 3 cm, consolidación y distorsión arquitectural; teniendo en cuenta para los dos subgrupos la distribución periférica, bilateral, patrón empedrado (“crazypaving”), halo invertido.

ϖ Los casos Indeterminados (CVTC2): pacientes con lesiones no típicas para COVID, por ejemplo que los infiltrados no sean periféricos, bilaterales, sin vidrio esmerilado o que presenten una consolidación unilateral única o derrame pleural; también lo dividimos en dos grupos:

¬ Indeterminados leves: lesiones menos de 3 y menores de 3 cm de diámetro.

¬ Indeterminados moderado-severo: más de 3 lesiones y mayores de 3 cm de diámetro máximo.

ϖ Casos no COVID (CVCT3) aquellos pacientes que se presentan con una patología que explique los síntomas, sin lesiones típicas probables, y con serología negativa.

 

PROBABLE:

Puntuación de gravedad de CT (en caso que las lesiones se puedan medir y cuantificar)

- Leve: GGO puro, ≤3 anomalías focales y todos ≤3 cm

- Moderado / Severo: GGO puro,> de 3 anomalías focales o > 3 cm de diámetro máximo, consolidación, alteraciones estructurales.

INDETERMINADO:

Puntuación de gravedad de CT

- Leve: Habiendo ≤3 Anormalidades focales leves y diámetreo ≤3 cm.

- Moderado / Severo: > 3 anomalías focales o > 3 cm de diámetro máximo

• NO COVID-19: Correlacionar en contexto del cuadro clínico y estudio de laboaratorio

• Normal (CVCT0). Probable (CVCT1). Indeterminado (CVCT2). No COVID-19 (CVCT0)

Imagen 2. Score CT de gravedad según BSTI.

 

RESULTADOS

Los síntomas principales fueron fiebre, tos seca, tos con expectoración, odinofagia. Sólo un paciente era asintomático y tenía como antecedente el provenir de zona de riesgo.
De los 33 pacientes COVID-19 positivos, 20 fueron de sexo masculino y 13 de sexo femenino.
Del total contamos con 14 mayores de 60 años; 11 pacientes de entre 40 y 60 años: y 8 menores de 40 años, siendo el de mayor edad de 86 años con antecedentes de cardiopatía y el de menor edad de 27 años con antecedentes de viaje al exterior.
Sólo 11 de los pacientes provenían de países considerados de riesgo en ese momento de la pandemia y 9 pacientes (2 de ellos del sector salud) tenían como antecedente el contacto estrecho con pacientes COVID-19 positivos. De la misma manera, 13 casos no tenían antecedentes de viaje ni contactos con pacientes COVID.
Algunos pacientes tenían antecedentes patológicos, en primer lugar HTA, seguido por la DM, tabaquismo, EPOC, cardiopatías, hipotiroidismo, obesidad, dos paciente con antecedente de cáncer (próstata y colon) y uno de los pacientes, menor de 40 años tenía antecedentes de asma moderada con medicación regular.
Unos 7 pacientes requirieron atención en unidad de terapia intensiva (UTI), 4 hombres mayores a 60 años y una mujer de 58 años, de los cuales tres fallecieron, presentando una progresión rápida de la enfermedad que se evidencia en los hallazgos radiológicos como ocupación del espacio aéreo alveolar, con áreas extensas de consolidación (ver imágenes 10,11,12). Los 26 restantes tuvieron una evolución de la enfermedad satisfactoria con el alta o estable en piso.

Grafico1. Distribución etárea de nuestros pacientes.

Grafico1. Distribución etárea de nuestros pacientes.

Gráfico 2. Antecedentes epidemiológicos de nuestro grupo.

Gráfico 2. Antecedentes epidemiológicos de nuestro grupo.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Nuestro análisis de los 33 pacientes Covid Positivos:

• 29 mostraron hallazgos probables (27 moderado-severo y 2 leves).

• 3 pacientes mostraron patrón en vidrio esmerilado con tendencia a la consolidación unilateral de distribución difusa.

• 1 paciente con antecedentes de viaje al exterior con fiebre, tos seca y mialgias, no presento ningún signo típico probable. (En 2 TAC consecutivas realizadas con 3 días de separación).

El hallazgo radiológico más representativo es el patrón en vidrio esmerilado (ver Imagen 3 y 4), seguido por el VE asociado a consolidación (Imagen 9), el patrón en empedrado (ver Imagen 8) y la distorsión de la arquitectura pulmonar. (ver Imagen 6 y 7).

En nuestros pacientes no se encontró el signo del halo invertido. El 88% de la muestra presentó múltiples lesiones, de distribución bilateral y periféricas; el 76,9% de esta población muestran las lesiones de un tamaño mayor a 3 cm (ver Imagen 4).

Un hallazgo común en los pacientes covid lo constituye el aumento del grosor de la microvasculatura (Ver imagen 10, flecha azul); 27% de los casos muestran otros hallazgos no característicos, dentro de los cuales los más observados fueron: derrame pleural, adenopatías, enfisema, nódulos pulmonares.

 

Hallazgos Tomográficos

Características del vidrio esmerilado              

 

A continuación, se mostrarán imágenes representativas de nuestra muestra de pacientes. Imagen 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.

Imagen 3. CT de tórax ventana pulmonar paciente rt PCR + lesiones pseudonodulares en vidrio esmerilado menores a 3 cm, con predominantemente distribución periférica.

Imagen 3. CT de tórax ventana pulmonar paciente rt PCR + lesiones pseudonodulares en vidrio esmerilado menores a 3 cm, con predominantemente distribución periférica.

Imagen 4. CT tórax ventana pulmonar paciente COVID-19  con lesiones en vidrio esmerilado periféricas, una de ellas mayor a 3 cm, ver imagen ampliada.

Imagen 4. CT tórax ventana pulmonar paciente COVID-19  con lesiones en vidrio esmerilado periféricas, una de ellas mayor a 3 cm, ver imagen ampliada.

Imagen 5. Paciente femenina de 86 años PCR positiva

Imagen 5. Paciente femenina de 86 años PCR positiva CT Tórax ventana pulmonar con múltiples imágenes  en vidrio esmerilado, periférico, mayores a 3 cm, se destaca en segmento superior del lóbulo inferior derecho  VE con engrosamiento intersticial y tendencia a la consolidación. Score CT probable moderado-severo.

Imagen 6. A. Masculino de 46 años de edad  rt PCR positivo

Imagen 6. A. Masculino de 46 años de edad  rt PCR positivo TC de tórax ventana de pulmón corte axial: TACAR inicial presenta múltiples imágenes con patrón en vidrio esmerilado de distribución predominantemente periférica. Imagen B: Control a las 24 hrs posterior al inicial muestra un aumento del engrosamiento intersticial en áreas de vidrio esmerilado, patrón empedrado, asociado a distorsión de la arquitectura pulmonar en un lapso evolutivo corto. Score CT probable moderado severo.

Imagen 7. TAC de tórax corte axial, ventana pulmonar,  paciente rt PCR positivo

Imagen 7. TAC de tórax corte axial, ventana pulmonar,  paciente rt PCR positivo con patrón en vidrio esmerilado periférico bilaterales , con áreas de engrosamientos intersticiales, patrón empedrado y tendencia a la consolidación que condicionan distorsión en la arquitectura del parénquima pulmonar izquierdo, ver imágenes ampliadas.

Imagen 8. Paciente masculino de 74 años COVID-19 positivo

Imagen 8. Paciente masculino de 74 años COVID-19 positivo CT tórax corte axial, ventana pulmonar  se muestra patrón en VE periférico en segmento superior del lóbulo inferior derecho, la imagen ampliada muestra en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo patrón empedrado caracterizado por VE con engrosamiento de los septos interlobulillares; la imagen muestra diámetro mayor a 3 cm.

Imagen 9.CT de tórax ventana pulmonar pacientes

Imagen 9.CT de tórax ventana pulmonar pacientes  rt PCR positivo con grado de severidad intermedio moderado-severo por ser lesión unilateral del segmento apico -posterior  con VE y área de consolidación con broncograma aéreo mayor a 3 cm.

Imagen 10. Paciente masculino de 69 años en UTI, covid -19

Imagen 10. Paciente masculino de 69 años en UTI, covid -19  con evolución rápida a IRA, se evidencia patrón en vidrio esmerilado en múltiples segmentos  pulmonares, aumento del grosor la microvasculatura pulmonar (Flechas azules),  con áreas con consolidación (*) las cuales  muestran signos de broncograma aéreo, con evidente perdida la arquitectura habitual pulmonar.

Imagen 11. Paciente masculino de 70 años en UTI, covid -19

Imagen 11.Paciente masculino de 70 años en UTI, covid -19  con evolución rápida a la insuficiencia respiratoria, con requerimiento de ventilación mecánica. CT de tórax cortes axiales, muestras múltiples infiltrados con patrón en vidrio deslustrado, algunos de estos confluentes, extensas áreas de consolidación del espacio aéreo alveolar y broncograma aéreo. Áreas de engrosamiento peribronco -vascular.

Imagen 12. Paciente femenina 58 años de edad, COVID-19

Imagen 12. Paciente femenina 58 años de edad, COVID-19 con evolución rápida a la insuficiencia respiratoria y requerimiento de ventilación mecánica, se constata óbito en UTI; en la imagen vemos dos TAC de tórax de mismo paciente, cortes axiales con intervalo de realización de dos días y de forma comparativa. A, B y C  corresponde  a la TAC inicial que muestra infiltrado en VE en ambos campos pulmonares de predominio en bases pulmonares con tendencia la consolidación,  bronquiectasias multifocales. Imágenes D, E y F, corresponden a TAC control, muestra progresión de la enfermedad con consolidación con broncograma aéreo en todos los lóbulos pulmonares  y signos de broncograma aéreo.

 

 

TOMOGRAFÏA DE TÖRAX (HRCT) TC sin C.E.V

 

Paciente ambulatorio: SI / NO

Paciente internado: UTI / HABITACIÖN

 

Día de internación: (número)

 

A) Parénquima pulmonar

 

- Vidrio deslustrado:

- Consolidación:

- Empedrado "Crazy paving":

- Signo de halo invertido:

- Cambios bronquiales:

 

B) Distribución:

- Periférica:

- Central:

- Difusa:

 

C) Lóbulos: - LSD _____ LM _____ LID _____ - LSI _____ LII _____

 

D) Derrame pleural SI / NO

LEVE:

MODERADO:

EXTENSO:

 

F) ADENOPATIAS MEDIASTINALES - (Mencionar región afectada)

 

CONCLUSIÓN:

 

PROBABLE:

CT SCORING

INDETERMINADO:

CT SCORING

NO COVID19:

OTROS HALLAZGOS

Imagen 13: Informe CT tórax sin contraste para pacientes sospecha de COVID-19

 

Los informes en nuestros centros son realizados por médicos especialistas en Diagnóstico por Imágenes; se utiliza un protocolo que caracteriza las siguientes variables:

• Paciente ambulatorio o internado.

• Descripción de hallazgos en el parénquima pulmonar.

• Distribución de las lesiones: periférico, central, difuso, y lóbulos afectados.

• Derrame pleural y si el mismo es leve, moderado o severo.

• Presencia de adenomegalias y descripción final de otros

hallazgos si los hubiera.

Al final del informe se da una conclusión según los hallazgos en normal, probable, indeterminado o no COVID. (Ver Imagen 10)

CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta que la enfermedad por COVID-19 es de reciente aparición y que nos encontramos en búsqueda de métodos que nos ayuden a una identificación temprana, hacemos énfasis en que prime el cuadro clínico y los hallazgos epidemiológicos, considerando que los estudios de imágenes son una herramienta útil y complementaria. La TAC cumple rol primordial por su considerable sensibilidad en compromiso pulmonar, cuya utilidad ante los retrasos en obtener resultados de rt PCR, adquiere una importancia fundamental.

De nuestros pacientes, 26 fueron probables covid según el score CT de la BSTI. El hallazgo radiológico más representativo es el patrón en vidrio esmerilado, con mayor porcentaje de lesiones múltiples, de distribución bilateral y periféricas, mayores a 3 cm.

El análisis de los pacientes críticos de la UTI mostró una progresión de la enfermedad en un lapso evolutivo corto, hacia la ocupación del espacio aéreo alveolar con consolidación y broncograma, sin podes hallar adenomegalias mediastinal o derrame pleural.

En el presente estudio queremos dejar plasmada nuestra experiencia y compartir nuestros protocolos para la realización de informe del paciente  con sospecha de covid y por supuesto destacar las imágenes relevantes COVID-19 de los pacientes en nuestra institución hasta el día de hoy.

BIBLIOGRAFÍA

  1. British Society of Thoracic Imaging, guidelines; Premiliminar reports,  http://bit.ly/BSTIcovid19_teaching_library
  2. Yasri S, Wiwanitkit V. Imaging and COVID-19. Diagn Interv Radiol 13 April 2020.10.5152/dir.2020.2020, China
  3. Informe de Situación para COVID19; 31 Mar 2020 COVID-19 - Respuesta de la OPS/OMS Reporte 2 (31 de Marzo de 2020); https://www.paho.org/es/tag/informes-situacion-para-covid-19
  4. Guía para el manejo de paciente con sospecha de infección respiratoria aguda por nuevo Coronavirus, Dirección médica, Sanatorio de los Arcos, Swiss Medical Group. Actualización 14-04-2020
  5. Imaging Changes in Severe COVID-19 Pneumonia, Intensive Care Med (2020) 46:583–585; https://doi.org/10.1007/s00134-020-05976-w
  6. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso, recomendaciones para equipos de salud del Ministerio de Salud de la Nación, Buenos Aires Argentina