Hablemos de no COVID, hallazgos radiológicos y diagnósticos diferenciales, análisis multi- institucional.

Por Dra. Castañares María Eugenia, Dra. Neira Sepulveda Angela Patricia, Dra. Rosales Zapata Eva y Dr. Moreno Antonio..

Junio 2020

Resumen

Este artículo pretende mostrar que en el contexto de la presente pandemia, tenemos en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires variedad de patologías propias del cambio de estación otoño-invierno, conjuntamente con la presencia de otros agentes infecciosos incluyendo a los de la familia Flaviviridae, que pueden manifestarse en sus estadios iniciales con uno o varios síntomas de sospecha de COVID-19.

Se realizó un estudio que involucra tres instituciones de Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Tuvimos a consideración los casos sospechosos de COVID-19 con rt PCR negativa y los diagnósticos al alta evaluando:

- Patologías diferenciales.

- Imágenes relevantes no COVID de nuestros pacientes.

- Relación pacientes sospechosos / pacientes negativos, realizando un análisis global de los datos obtenidos

Introducción

La última amenaza para la salud mundial es la enfermedad respiratoria que recientemente recibió el nombre de Coronavirus Disease 2019 (COVID -19).
Se demostró rápidamente que era causado por un nuevo coronavirus que causa síndrome respiratorio agudo severo (SRAS). Tras el primer brote de COVID-19 en Wuhan en Diciembre de 2019.
El primer caso detectado en Argentina ocurrió el 3 de Marzo, y fue un hombre de 43 años que llegó a Buenos Aires procedente de Milán, Italia. Actualmente en nuestro país se reportaron 8809 casos, con gran predilección por CABA, y con un total de 393 muertes (al 19/05).1

Materiales y métodos

Nuestra investigación realiza un análisis retrospectivo desde el 14 de Marzo, hasta 15 de Mayo de 2020 (60) días.

El mismo es de tipo descriptivo, abarca tres instituciones de la Ciudad de Buenos Aires:

  1. Hospital General destinado a la atención de pacientes del Programa de Atención Médica Integral (PAMI).
  2. Clínica Privada destinada a la atención de la seguridad social.
  3. Clínica Privada de atención a la medicina prepaga.

Los criterios de inclusión de pacientes son:

- Pacientes sospechosos de COVID-19 (acorde a la normativa del Ministerio de Salud vigente al período) con radiología (Rx) o tomografía (TC) de tórax que resultaron con rt PCR negativa, con revisión de diagnóstico de egreso.2

Las TC son evaluadas e informadas por médicos especialistas en Diagnóstico por imágenes de cada institución.

La población de casos sospechosos es de 374 pacientes, nuestra muestra de pacientes rtPCR negativos es de 269 pacientes.

Para tener una comprensión uniforme de los hallazgos radiológicos nos basamos en la British Society of Thoracic (BSTI), considerando para la radiografía de tórax las opacidades periféricas del espacio aéreo4, e intersticiales que pueden ser parcheadas o confluentes considerándose casos probables1, para nuestra investigación las Rx las dividimos en probables y poco probables. Para la Tomografía computarizada seguimos el protocolo de informe para TC de la BSTI que se muestra en la tabla1.

PROBABLE:

Puntuación de gravedad de CT (en caso que las lesiones se puedan medir y cuantificar)

- Leve: Vidrio esmerilado puro, ≤3 anomalías focales y todos ≤3 cm

- Moderado / Severo: Vidrio esmerilado puro, > de 3 anomalías focales o> 3 cm de diámetro máximo, consolidación, alteraciones estructurales.

INDETERMINADO:

Puntuación de gravedad de CT

- Leve: Habiendo ≤3 Anormalidades focales leves y diámetro ≤3 cm.

- Moderado / Severo: > 3 anomalías focales o> 3 cm de diámetro máximo

NO COVID19: Correlacionar en contexto del cuadro clínico y estudio de laboratorio.

Normal (CVCT0).  Probable (CVCT1).  Indeterminado (CVCT2) . No COVID-19 (CVCT0).

Tabla 1. Protocolo de informe TC para paciente sospecha de COVID -19 según la BSTI (modificado al español)3

 

Ya que el patrón radiológico tomográfico en vidrio esmerilado no es exclusivo de la enfermedad por COVID-19 y existen un abanico de patologías que apuntan en conjunto con la clínica a otros diagnósticos diferenciales, veamos cual encontramos en nuestra muestra.

Resultados

Se obtuvo una población de 374 pacientes, que ante la sospecha clínica de uno o más síntomas se les indicó según los protocolos de cada institución radiografía o tomografía de tórax, se realizaron 189 tomografías, todos mayores de edad, a la población restante se le realizó radiografía. El rango etario de nuestros pacientes es amplio desde los 4 meses a 99 años, de los cuales 169 son masculinos (45%) y 205 femeninos (55%). El resultado por PCR fue positivo para 105 pacientes (28%) y nuestra muestra de pacientes negativos es de 269 (72%). Gráfico1

Resultado rtPCR COVID-19

Gráfico 1. Relación pacientes sospechosos con resultados positivos y negativos.

 

De los pacientes negativos tenemos un rango etario amplio desde los 4 meses a los 92 años predominando el rango de mayores de 50 años.

Se evaluaron 14 pacientes pediátricos a los cuales se les realizó radiografía de tórax (el menor de 4 meses), de los cuales las rx probables para COVID por presencia de opacidades difusas bilaterales (2 pacientes) mostraron coexistir con clínica y signos de bronquiolitis (Imagen 1), el resto muestra radiografías no típicas para COVID 19. Predomina la patología respiratoria presentando cuadro de vía área superior, síntomas catarrales y bronquiolitis (86%) y dos de estos pacientes fueron diagnosticados con Dengue (14%) de 8 y 10 años respectivamente.

Imagen Masculino de 4 meses de vida con dificultad respiratorios subcrepitantes

Imagen Masculino de 4 meses de vida con dificultad respiratorios subcrepitantes ambos campos pulmonares, rtPCR negativo para COVID, con opacidades parcheadas del espacio aéreo alveolar en ambos ápices pulmonares y para-hiliar derecho diagnóstico de egreso de bronquiolitis.

 

De los pacientes adultos con PCR negativo se le realizaron 161 TC de tórax sin contraste que según la clasificación de la BSTI muestra (Grafico 2):

- Normal (CVCT0): 23 pacientes (14%).

- Probable (CVCT1): 12 pacientes ( 25% ). Imagen 2 y 3.

- Indeterminado (CVCT2): 35 pacientes indeterminados (75%).

- No COVID-19 (CVCT3): 91 pacientes (56%) Tomografías con hallazgos descartar otras etiologías.

 

Gráfico2. Clasificación TC BSTI pacientes negativos para COVID.

Gráfico 2. Clasificación TC BSTI pacientes negativos para COVID.

 

Los hallazgos radiológicos predominantes en el grupo de pacientes negativos es el vidrio esmerilado5 asociado a consolidación, seguido del derrame pleural y las adenopatías en menor escala.

 

Se evaluaron 108 radiografías de tórax del grupo de pacientes negativos, de la cuales, rx típicas 5 corresponden al 4,6% y no típicas 103 radiografías 95,3% (Dentro este grupo hay radiografías normales o compatibles con otras patologías no COVID).

Imagen 2. Femenina de 79 años de edad pop de cadera, diagnóstico de ITU complicada con neumonía nosocomial, rtPCR Negativa.

Imagen 2. Femenina de 79 años de edad pop de cadera, diagnóstico de ITU complicada con neumonía nosocomial, rtPCR Negativa. A y B muestran imágenes típicas COVID con VE con tendencia a la consolidación y patrón empedrado de predominio ambos lóbulos inferiores, bilateral.

Imagen 3. Femenina de 64 años con neutropenia febril + neumonía,  PCR negativa, muestra lesiones en vidrio esmerilado múltiples de distribución periférica.

Imagen 3. Femenina de 64 años con neutropenia febril + neumonía,  PCR negativa, muestra lesiones en vidrio esmerilado múltiples de distribución periférica. A muestra VE de distribución difusa en segmento apical izquierdo. B y C muestras imágenes pseudonodulares en vidrio esmerilado de distribución periféricas en segmento superior y postero-basal del lóbulo inferior izquierdo respectivamente.

 

El total de pacientes No COVID por rtPCR, fueron estudiados de forma intrahospitalaria y según el diagnóstico al alta los hemos subdividido en 6 grupos: patologías respiratorias, cardiovasculares, abdominales, dengue y otras. Ver gráfico 2.

• Encontramos dentro del grupo de patologías respiratorias 139 de los pacientes, que corresponde al 52 % de los pacientes negativos para COVID-19.

- En primer lugar las neumonías que corresponde al 63%  con 87 de los pacientes del total respiratorios: en nuestra muestra predominó la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), seguido de las neumonías por aspiración en pacientes mayores a 70 años.

- En segundo lugar se evidencia el cuadro de vía aérea superior en 25 pacientes (18%).

- El restante de los pacientes (19%) presentaron diferentes etiologías como: Sintomatología respiratoria inepecífica (14 ), hallazgos de Tumores pulmonares (6), broncoespasmo (2), EPOC (1)6, Bronquitis (2), Émbolos sépticos (1), TBC (1) y nódulo pulmonar (1), neumotórax (1), hemoneumotórax (1).  Imagen 3

 

 

• El 10 % de los pacientes negativos(27), presentaron patologías abdominales, siendo la infección del tracto urinario el diagnóstico de 17 de los pacientes correspondiendo al 57 %, el germen aislado con mayor frecuencia es la E. coli. La infección del tracto intestinal (Colitis) en 7 de los pacientes (26%). El resto de los pacientes se les hizo diagnóstico de pancreatitis(1), colecistitis(1), Hematoma renal(1).

 

• Las patologías cardiovasculares estuvieron presentes en 14 de los pacientes negativos (10%), siendo la insuficiencia cardíaca descompensada la primera causa (10 pacientes, 71 %). El resto de los pacientes tuvieron diagnósticos de TEP(2), síndrome coronario agudo (1) y síndrome aórtico agudo con disección tipo I DeBakey(1). Imagen 4.

Imagen 4. TC de tórax cortes axiales tres pacientes que asisten con síndrome respiratorio agudo.

Imagen 4. TC de tórax cortes axiales tres pacientes que asisten con síndrome respiratorio agudo. A Neunomía Lobar inferior izquierda. B Neumotórax espontáneo derecho. C Neumonía cavitada apical derecha.

• El dengue fue la sospecha diagnóstica en 38 de los pacientes (14%) sin embargo al momento de este estudio 6 de los pacientes tuvieron serología positiva dentro de su estancia sanatorial, el resto a pesar de presentar clínica y laboratorio compatible se fueron de alta con las serologías pendientes.

 

• Entre otras patologías presentes en nuestros pacientes, se mencionan: Post quimioterapia, fractura de cadera derecha, pre quirúrgico de Dixon, poli adenomegalias, hemoneumotorax, farmacodermia e infección de partes blandas.

• Al momento 24 pacientes (9%) tienen diagnóstico de síndrome febril a estudio, sin encontrarse foco infeccioso.

Imagen 5.  Paciente de 60 años de edad con antecedente de insuficiencia cardíaca asiste a la guardia con disnea.

Imagen 5. Paciente de 60 años de edad con antecedente de insuficiencia cardíaca asiste a la guardia con disnea. A y B corte axial y coronal respectivamente ventana de pulmon, muestra patrón en vidrio esmerilado de distribución predominante perihiliar y de forma difusa, notese derrame pleural leve bilateral que en conjunto a la clínica se realizó dx diferencial de edema agudo de pulmón.

Los pacientes con COVID-19 positivo que fueron estudiados por TC fueron 57 con hallazgos tomográficos: Probables de neumonía por COVID-19 (65%), Indeterminados (25%) y 6 pacientes tuvieron tomografías normales (10 %).

Gráfico 2.  Pacientes COVID negativos con sus diagnósticos diferenciales

Gráfico 2.  Pacientes COVID negativos con sus diagnósticos diferenciales

Entre los hallazgos sugestivos, dentro de las imágenes típicas que sugieren esta etiología, el vidrio esmerilado de distribución periférica estuvo presente en el 99% de los pacientes y de forma bilateral. Asociado al vidrio esmerilado periférico, su ubicación central lo presentaron 25 pacientes, consolidaciones alveolares en 3 pacientes, patrón en ¨Crazy paving¨ en 4 pacientes y el signo del halo invertido en 1 solo paciente. La mayoría de estos pacientes (35) se puntuaron con score moderado / severo, estos últimos todos mayores a los 68 años.

 

Conclusión

Como el criterio de caso sospechoso se ha ampliado en el último mes en relación al aumento exponencial de casos autóctonos7 se tiene mayor recaudo con los pacientes febriles en las guardias, realizando estudios a profundización de cada caso, las imágenes cumplen un rol importante en nuestro ambiente institucional ya que se encuentran al alcance de los médicos clínicos realizándose desde el ingreso de los pacientes, por lo tanto pueden tomar conducta de internación y manejo de los pacientes aun sin tener el resultado de la rt PCR principalmente en los adultos con realización de tomografía ya que se evidencian hallazgos típicos o no típicos en su mayoría al inicio los síntomas.

De los casos sospechos por COVID, de las tres instituciones, un 72% resultaron rtPCR negativo, el presente estudio hace un enfoque en estos casos, mostrando los diagnósticos diferencial en esta época de cambio de estación, donde predominó la patología respiratoria principalmente el cuadro de vía aérea superior ( CVAS) en los pacientes pediátricos y en menor medida las bronquiolitis, en los adultos las neumonías representa un porcentaje elevado, siendo las neumonías intrahospitalarias las que mostraron mayor similitud con los hallazgos radiológicos de probables COVID complicados. En segundo lugar de patologías diferenciales encontramos las causas cardiovasculares, la insuficiencia cardiaca en primer lugar, seguido de los TEP mostraron hallazgos radiológicos variables que junto a la clínica ayudaron a su sospecha diagnóstica. La ITU en los pacientes ancianos va a la cabecera de las patologías abdominales.

El Dengue mostró síntomas en estadios iniciales que generaron sospechas clínicas, por lo que se debe tener en consideración ya que se vio en aumento en nuestra población desde finales del año 2019, predominó las TC y Rx normales en estos pacientes.

Solo el 6.3% de todos los negativos mostraron imágenes típicas COVID, 12 por CT y 5 por radiografía evidenciando que las imágenes hacen un filtro importante para la detección de patologías diferenciales y que si bien podemos encontrar imágenes típicas “No todo lo que brilla, es COVID”.

Bibliografía

  1.  https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/sala-situacion
  2. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso
  3. British Society of Thoracic imaging,https://www.bsti.org.uk/media/resources/files/BSTI_COVID-19_Radiology_Guidance_version_2_16.03.20.pdf
  4. https://www.bsti.org.uk/media/resources/files/NHSE_BSTI_APPROVED_Radiology_on_CoVid19_v6_modified1__-_Read-Only.pdf
  5. Remy-Jardin M, Remy J, Giraud F, Wattinne L, Gosselin B. Computed tomography assessment of ground- glass opacity: semiology and significance. J Thorac Imaging. 1993;8(4):249-64.
  6. Leung AN, Miller RR, Muller NL. Parenchymal opacificationin chronic infiltrative lung diseases: CT-pathologic correlation. Radiology. 1993;188(1):209-14.
  7. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso