La especialización cardiovascular

Por Diego Ruiz.

Julio 2013

El Dr. Ezequiel Levy Yeyati nos cuenta su experiencia en Tomografía Computada y Resonancia Magnética en la subespecialización de Cardiovascular del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano (HI), su reciente formación en un Centro en Leipzig, Alemania y la importancia del Instituto de Medicina Cardiovascular del HI donde se trabaja en forma multidisciplinaria, un rumbo que apunta la medicina en su conjunto.
Ezequiel Levy Yeyati es médico radiólogo adscripto del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano. Trabaja en el área de Tomografía Computada Multislice supervisando la realización de los estudios de TC, el control y la evaluación de los residentes médicos, la realización de estudios especiales (AngioTC, CardioTC, NeumoTC, Colonoscopías Virtuales, Histerosalpingografías virtuales, etc.), con mayor orientación al área Cardiovascular.
La Sociedad Europea de Radiología le otorgó una beca de perfeccionamiento en el área de Cardioimágenes que cumplió por tres meses en la ciudad de Leipzig, Alemania, en el servicio de Diagnóstico por Imágenes del Herzzentrum Univeristat, centro especializado en el área cardiovascular, cuyo jefe de servicio es el Dr. Matthias Gutberlet.
Según su experiencia y comparando instituciones “Me llevé una muy grata sorpresa, contamos con muy buen equipamiento en cuanto a los equipos de TC, RM y en los sistemas de informática de imágenes en general, incluso en el campo académico”. No existen grandes diferencias entre ambas instituciones en cuanto a la calidad de estudios. Por supuesto, el centro alemán realiza un 80% de estudios cardiovasculares por lo tanto hay una sistematización y experiencia multidisciplinaria más amplia en esa área. En el Hospital Italiano (HI) se apunta a todas las subespecializaciones, en ese sentido es una diferencia importante”.
En el Herzzentrum la gran mayoría de los servicios y los estudios están dirigidos a los pacientes con patologías cardiovasculares: tanto estudios de emergencia como los de control y seguimiento, en la evaluación pre y post operatoria entre las actividades cotidianas como así también la realización de ateneos y trabajos de investigación junto a otras especialidades.
La beca en Alemania fue una experiencia increíble y superó mis expectativas. Tuve la oportunidad de participar en todas las actividades del departamento de imágenes como en los meetings matutinos, donde se presentaron y explicaron los casos más relevantes del día anterior, y en las reuniones interdisciplinarias con el servicio de cardiología y cirugía cardiovascular donde se discutieron los casos cardiovasculares más relevantes. Durante el día tuve la oportunidad de ejercitarme en la programación de estudios de resonancia magnética y TC cardiaca y vascular, en la realización de los informes y la posibilidad de revisión de TC y RM de un extenso archivo de imágenes muy bien organizado desde el 2003 aproximadamente.
El equipo de radiología estaba formado por excelentes profesionales, muy responsable con los estudios y con los pacientes, que me hicieron sentir como un miembro más del equipo, ayudándome no sólo en el trabajo sino también en otras situaciones relacionadas con mi estancia en Alemania.
También tuve la posibilidad de viajar a Barcelona para la Reunión Científica Anual del ECSR 2012, con el Prof. Gutberlet y otros médicos del departamento, donde pude aprender de los últimos avances en imagen cardiovascular.
El Instituto de Medicina Cardiovascular del Italiano
Para poder brindar una atención integral y multidisciplinaria ante cualquier problemática cardíaca y vascular, el Hospital Italiano de Buenos Aires creó el Instituto de Medicina Cardiovascular (IMC), que integra en una misma área de desempeño las especialidades de Cardiología, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Cirugía Cardiovascular y Diagnóstico por Imágenes. En estos servicios, el Hospital Italiano cuenta con más de 50 años de intensa dedicación y grandes logros, tanto en la asistencia a pacientes como en las actividades de docencia y de investigación, sus pilares fundacionales. Este nuevo bloque interdisciplinario atiende a pacientes con diversas patologías cardíacas y les brinda asistencia para la prevención, con equipamiento de última tecnología y con un grupo de profesionales de amplia trayectoria y experiencia, que han presidido y presiden las más prestigiosas sociedades científicas de la especialidad. Además, el IMC presenta un espacio destinado exclusivamente a la enseñanza y la investigación.
El Instituto de Medicina Cardiovascular realiza sus ateneos tres veces por semana. Participan de los mismos profesionales médicos de los 4 servicios al igual que interconsultores de todas las especialidades, técnicos, enfermeros, rotantes y estudiantes. En los mismos se discuten no sólo los casos interesantes o de difícil resolución y problemas de todos los días, con el objetivo de consensuar conductas frente a los mismos, sino también actualizaciones bibliográficas de los temas que se tratan.
El área de diagnóstico por imágenes se incluyó hace poco tiempo: “es muy alentador ya que cumple un rol importante en el área cardiovascular tanto en el diagnóstico inicial, evaluación pre operatoria y en el control y seguimiento post tratamiento. Este dato es muy positivo ya que lo realizan médico especializados en imágenes cardiovasculares” señala Levy.
En los últimos años la imagenología pasó a tener un papel muy activo en la medicina en general y, más específicamente, en el área cardiovascular. “Principalmente – explica Levy - en el área vascular donde se va dejando de utilizar la angiografía digital (procedimiento invasivo con cateterismo) para fines diagnósticos - relegándola a su utilización terapéutica – para optarse por la angiotomografía computada (TC) y la angio resonancia magnética, métodos no invasivos. La TCMS ofrece una alta resolución temporo-espacial. Esto permite en pocos segundos realizar un “barrido” de la zona seleccionada (fundamental para pacientes de gravedad, pacientes pediátricos, reducir tiempos de anestesias, evitar movimientos, etc.,) y cortes submilimétricos con el consiguiente isotropismo de imagen, o sea, la misma calidad de imagen en los cortes axiales, coronales y sagitales con alta definición. Esto permite realizar reconstrucciones multiplanares y en tres dimensiones, con diferentes técnicas como el Volume Rendering, MIP, MInIP, que permiten analizar y demostrar la anatomía con mucho detalle, comparable a la angiografía, con un estudio que dura pocos segundos, con bajo riesgo, y que, además, brinda información sobre las estructuras adyacentes”.
Levy Yeyati explica que el paso de la angiografía digital hacia la angiotomografía computada y angioresonancia magnética como primer método de elección en el estudio diagnóstico es un proceso que está desarrollándose y que se ha acentuado con las nuevas líneas de tomógrafos. Ejemplo de estos son estudios que Levy realiza habitualmente como ser AngioTC para el mapeo vascular, o sea demostración de la anatomía arterial y venosa, del hígado en pacientes que serán sometidos a embolizaciones o trasplantes hepáticos para una correcta planificación del procedimiento. En pacientes candidatos a donantes renales por laparoscopía, se efectúa un estudio de angioTC que permite descartar aquellos individuos con patologías o variantes vasculares, o la elección de la unidad renal a trasplantar. AngioTC en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas complejas, donde su evaluación se torna fundamental para su diagnóstico y planificación quirúrgica, evaluado en conjunto con el servicio de cirugía cardiaca pediátrica. Otro ejemplo son los protocolos específicos en la evaluación de pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria. La angioTC es el estudio inicial en la búsqueda de fístula arterio-venosas pulmonares y de acuerdo a las características de las mismas, se determina cuáles son pausibles de embolización y qué material de embolización será utilizado.
La capacitación
“Tuve la suerte de realizar la residencia en el HI la cual es excelente y muy exigente. En los dos primeros años los médicos residentes rotan diariamente en los distintos tomógrafos, y en el tercer año en forma alternada, siempre supervisada y evaluada por médicos de staff y/o de planta, consiguiendo una formación de calidad en Tomografía” explica el Dr. Levy.
Los residentes están en todo el proceso del estudio desde el interrogatorio al paciente, en la programación y dirección del estudio de acuerdo al pedido médico, en el postprocesado de las imágenes y elaborando un preinforme, siempre de manera supervisada. “En todo momento pueden consultar, preguntar, ya que estamos los coordinadores y supervisores para cumplir con una de nuestras funciones específicas que es la guía de los residentes para que los cientos de estudios diarios se realicen de la mejor manera”.
“Siempre se dijo que la ecografía es un método “operador dependiente” a diferencia de la TC. No obstante en el HI, todas las tomografías Computadas se programan de acuerdo al pedido médico en relación a las diferentes patologías: Los tiempos de adquisiciones, la cantidad de contraste y vías de administración se planifican por los médicos en cada ocasión siguiendo s protocolos específicos que varían de acuerdo a cada patología. Las reconstrucciones y postprocesado son dirigidas a la demostración de la patología y/o de la anatomía, como en el caso de los mapeos vasculares pre tratamiento. Está muy dirigido al requerimiento médico que se necesita para cada caso”.
Nuevas tecnologías y nuevos desafíos
“Los avances en diagnóstico por imágenes están relacionados a la subespecialización, la formación y el perfeccionamiento en un área determinada, como así también por la propia tecnología o equipamiento, principalmente la informática médica. No obstante, esto conlleva sus pro y sus contras.
La subespecialización es algo positivo y que está avanzando en distintas ramas. Formarse y perfeccionarse en una determinada área permite un mayor conocimiento específico, el cual se enriquece con la integración con otros servicios de esta misma rama en el trabajo cotidiano, en ateneos, trabajos de investigación, etc. Pero es bueno también mantener las bases de la radiología general, es decir no perder la visión de evaluar el paciente en su conjunto. Esto nos hablará de un profesional más completo, con una capacidad integral.”
“Que los avances tecnológicos nos brinden, por ejemplo, la posibilidad del informe de diagnóstico a distancia es, en primer lugar, excelente. Por ejemplo cuando un radiólogo está de guardia, es de madrugada, tiene dudas acerca de un estudio y puede consultar a través de los sistemas de informática actuales a su supervisor o a un colega acerca de la imagen, su análisis e interpretación. Esto puede hacerse estando en un mismo espacio físico o en dos lugares lejanos geográficamente.
Lo que se pierde, en los centros de salud donde no hay médicos en la consola y se informa exclusivamente a distancia, es la presencia médica, y por ende la dirección del estudio durante la adquisición de la imagen. Cuando un médico recibe las imágenes de un estudio a distancia no pudo intervenir en la adquisición de la misma, y esto hace que se pierda el valor agregado de poder dirigirlo a la patología de interés.
Pero más allá de esto, la posibilidad de consulta, intercambio de casos a distancia, incluso con colegas de otros países, es un gran avance” concluye Ezequiel Levy.

Nuevo equipamiento
El servicio cuenta con un tomógrafo de 64 pistas Aquillion, Toshiba y dos equipos de 16 pistas (MX, Philips y Activion, Toshiba). El equipo de 64 pistas, más avanzado actualmente, fue adquirido hace cinco años, y puede realizar una gran variedad de estudios de alta calidad.
Se tiene pensado sumar un equipo aún de mayor capacidad. Esto permitirá mejorar más la calidad de estudios principalmente los cardiovasculares y, también, estudios de perfusión de órganos principalmente cerebral, que permite medir, por ejemplo, el daño y extensión de una isquemia en la etapa aguda, llamada “período de ventana”, muy importante para la toma de conducta en el momento agudo.