Leandro M. Carballo, Francisco R. Terzano, Federico D. Dacosta, María Luz Santín, Thiago Medina Mari.
Servicio de Neurocirugía, Clínica la Sagrada Familia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Introducción
La administración de alteplasa (rt-PA) intraventricular es una estrategia terapéutica útil para acelerar la disolución y la depuración del coágulo en pacientes con hemorragia intraventricular espontánea, con o sin un componente intracerebral de pequeño volumen, con la intención de mejorar la evolución y el pronóstico.
Sin embargo, su utilización para la resolución de una hemorragia intraventricular en el contexto agudo de una malformación vascular rota es controversial debido al alto riesgo de resangrado.
Presentamos el caso de un paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA) escala de Fisher original grado IV localizada en fosa posterior con sangrado tetraventricular (escala de Graeb 12 puntos) secundaria a rotura de una fístula arteriovenosa dural (FAVD) que, una vez resuelta la causa por vía endovascular, requirió tratamiento con rt-PA intraventricular para la disolución de moldes hemáticos ventriculares.
Caso Clínico
Paciente masculino de 60 años (mRS 0) que ingresa a nuestra institución luego de presentar deterioro súbito del estado de conciencia en su domicilio. A su ingreso, se constata paciente comatoso, con pupilas isocóricas fotorreactivas y sin respuesta motora al estímulo doloroso, escala de coma de Glasgow 7/15, por lo que requirió intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica (AVM).
Se le realizó TC de encéfalo y angio-TC, donde se evidenció una hemorragia subaracnoidea de fosa posterior/peritroncal con extensión tetraventricular masiva, presentando molde hemático en 4to ventrículo e hidrocefalia obstructiva supratentorial concomitante, y pequeño hematoma intraparenquimatoso vermiano de 5 ml. Se decidió la colocación de un catéter de drenaje ventricular externa (DVE) de urgencia para el manejo de la hidrocefalia aguda y neuromonitoreo de PIC.
Luego de 48 horas de evolución estable, intercurre con registros elevados de PIC y signos de compresión de tronco (hiporreactividad pupilar, arreflexia corneana, reflejo tusígeno ausente). Se realiza nueva TC de encéfalo, evidenciando persistencia de su hidrocefalia y del volcado holoventricular, impresionando disfunción del drenaje ventricular por obstrucción del mismo.
En la angiografía digital cerebral se objetivó fístula arteriovenosa dural cerebelopontina derecha, con aferencias de ramos distales de AICA y drenaje cortical anterógrado a seno transverso clasificación de Cognard IIb, que fue interpretada como la causante del sangrado. Se realizó embolización completa de urgencia con n-butil cianoacrilato (Histoacryl).
Ante el aumento de la PIC y corroborando la obstrucción del drenaje ventricular externo, se decidió iniciar protocolo de infusión de rt-PA en dosis de 1 mg/ml intraventricular cada 8 horas por 24 hs (total tres dosis, 3 ml), para disolver el coágulo, repermeabilizar el sistema y lograr la depuración del hematoma intraventricular. El mismo se administró a través del drenaje ventricular, cerrándose durante 60 minutos para evitar fuga del rt-PA.
Una vez constatada la repermeabilización del sistema derivativo no fue necesaria la administración de otras dosis de fibrinolítico.
En los sucesivos controles tomográficos (días 2, 3, 10) se confirmó la disolución progresiva y completa del hematoma intraventricular, no registrándose complicaciones hemorrágicas asociadas al trombolítico. Mientras, el control angiográfico constató la oclusión total de FAVD.
Evolución
La elección de urgencia de la estrategia combinada DVE + rt-PA intraventricular permitió el manejo agudo de la hidrocefalia obstructiva con hipertensión intracraneana provocada directamente por la hemorragia intraventricular, así como favoreció la reducción de la carga hemática ventricular a corto plazo. Se interpretó la misma como una medida terapéutica satisfactoria dirigida a la resolución del sangrado intraventricular y sus complicaciones.
El paciente requirió traqueostomía temprana, padeció intercurrencias infecciosas y logró ser desvinculado de AVM al día 20 de sangrado, junto al retiro de catéter de DVE.
A los 40 días el paciente inició rehabilitación neurológica en estado de vigilia, obedeciendo órdenes simples y con discapacidad severa (mRS 4) sumado a polineuropatía del paciente crítico.
Discusión
Eficacia y controversias respecto del uso de rt-PA intraventricular.
El manejo de la hemorragia intraventricular (HIV) holoventricular presenta un complejo dilema neuroquirúrgico. Las complicaciones que una hemorragia intraventricular genera en un paciente y el tiempo que se necesita para resolver el cuadro ensombrecen el pronóstico de un paciente con hemorragia subaracnoidea. El ensayo CLEAR III [1] —el estudio de fase 3 más grande que evalúa esta condición con 500 pacientes— demostró que la administración intraventricular de rt-PA, bajo protocolo estricto en pacientes seleccionados, acelera de forma segura la resolución del coágulo y reduce significativamente la mortalidad (18 % vs. 29 % para placebo).
En CLEAR III, el rt-PA no incrementó significativamente la proporción de pacientes con mRS 0–3 a los 180 días (48% frente a 45%), aunque redujo la mortalidad (18% frente a 29%). Esta reducción se acompañó de una mayor proporción de sobrevivientes con mRS 5 (17% frente a 9%), lo que obliga a diferenciar el efecto sobre la supervivencia del beneficio funcional.
A pesar de estos hallazgos primarios, los análisis de subgrupos y los datos de los estudios destacan que los pacientes con un volumen inicial de HIV >20 ml y aquellos que logran una remoción del coágulo >85 % son los que tienen mayor probabilidad de experimentar beneficios funcionales significativos [2]. Cabe destacar que solo el 33 % de los pacientes en el ensayo CLEAR III alcanzaron el objetivo de un 80 % de disolución del coágulo, lo que probablemente limitó el beneficio clínico global observado [1].
El metaanálisis individual de 1.501 pacientes encontró una asociación con mejor desenlace funcional, especialmente cuando la fibrinólisis se inició dentro de las primeras 48 horas. Pero debe aclararse que reunió dos ensayos y siete estudios observacionales, por lo que no invalida el resultado neutral del desenlace primario de CLEAR III.
Mecanismo, dosificación y perfil de seguridad
El rt-PA intraventricular se administra a través de un drenaje ventricular externo (DVE) con el objetivo de disolver el coágulo, prevenir la obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y acelerar la eliminación de la sangre. La evidencia sugiere que una dosis de 1 mg cada 8-12 horas acelera la resolución del coágulo de manera dependiente de la dosis [3]. Este enfoque reduce significativamente el tiempo medio para una reducción del 50 % del volumen a 2,6 días con una dosis de 3 mg, en comparación con 11,4 días con placebo. Además, metanálisis y revisiones sistemáticas más recientes [4, 5] confirmaron que la fibrinólisis intraventricular mantiene un perfil de seguridad aceptable, sin un aumento significativo en las tasas de derivación permanente, ventriculitis (8% rt-PA vs. 9% placebo) o resangrado sintomático. Asimismo, el desarrollo de técnicas de irrigación ventricular continua o cisternales ha surgido como una alternativa complementaria para optimizar la eliminación de la sangre [6].
Si bien la seguridad y la eficacia mecánica del rt-PA están bien documentadas para la HIV espontánea y el manejo mínimamente invasivo [7, 8], los pacientes con aneurismas, malformaciones arteriovenosas (MAV) o fístulas arteriovenosas durales (FAVD) recientemente rotas fueron estrictamente excluidos del protocolo CLEAR III [1] debido al riesgo de resangrado, a excepción de aquellos pacientes donde en primera instancia se realiza el tratamiento de la patología vascular.
En nuestro caso, el paciente presentó hemorragia intraventricular a causa de una fístula arteriovenosa dural, que primariamente fue resuelta por vía endovascular. Concomitantemente presentó en su evolución, hidrocefalia aguda debido a la presencia de moldes hemáticos ventriculares, lo que generó un cuadro de hipertensión endocraneana severa, directamente relacionado al volumen del sangrado ventricular: A pesar de la colocación de un DVE de urgencia, la obstrucción del sistema de drenaje por la carga hemática generaba valores aumentados de PIC, ensombreciendo el pronóstico del paciente. Esto derivó en la aparición de signos clínicos de compresión del tronco encefálico (anomalías pupilares, sumado a ausencia de reflejo corneano y tusígeno).
La disfunción del DVE en el contexto de una HIV masiva es un evento crítico. La repermeabilización mecánica suele ser insuficiente y el reemplazo del DVE conlleva un trauma adicional en el parénquima cerebral que no resuelve la presencia del coágulo ventricular subyacente ya que no cuenta con garantías de que no vaya a producirse una nueva obstrucción del sistema. Ante una hipertensión endocraneana refractaria, el uso de rt-PA intraventricular se consideró una medida de rescate vital para restaurar la derivación de LCR y controlar la presión intracraneana [5].
Relevancia potencial del agente embólico en la estimación del riesgo de resangrado
Un factor fundamental que permitió la administración segura de rt-PA intraventricular en HIV por rotura de patología vascular es el agente embólico utilizado. Asegurar la oclusión de una lesión vascular rota con coils depende, entre otros factores, de la formación posterior de un trombo biológicamente activo en el medio local de la malformación. Este trombo podría ser parcialmente lisado por la recirculación de rt-PA administrado por vía intraventricular y comprometer peligrosamente la estabilidad del efecto oclusivo.
En marcado contraste, los agentes embólicos líquidos como el n-butil cianoacrilato (n-BCA / Histoacryl) experimentan una polimerización inmediata al entrar en contacto con la sangre. Esta reacción exotérmica crea un molde acrílico sólido y permanente que actúa como una robusta barrera mecánica. La exclusión angiográficamente completa de la FAVD mediante n-BCA, un agente embólico líquido cuya acción oclusiva resulta de la polimerización y no depende exclusivamente de la formación de trombo mediante la hemostasia fisiológica, constituyó un elemento relevante al considerar la fibrinolisis intraventricular. Sin embargo, no puede asumirse a partir del presente caso que el tipo de agente embólico elimine por sí mismo el riesgo de resangrado.
Conclusión
En este paciente con hemorragia intraventricular masiva, hidrocefalia obstructiva y disfunción recurrente del drenaje ventricular externo, la administración de alteplasa intraventricular después de la exclusión angiográfica completa de una FAVD rota se asoció con depuración progresiva del coágulo, repermeabilización del sistema ventricular y ausencia de resangrado radiológicamente detectable.
Este caso demuestra la factibilidad de esta estrategia como medida excepcional de rescate, pero no permite establecer su seguridad ni su eficacia. La decisión requiere confirmación previa de la exclusión completa de la fuente hemorrágica, evaluación individual del riesgo y monitorización clínica y radiológica estricta.
Referencias
- Hanley DF, Lane K, McBee N, Ziai W, Tuhrim S, Lees KR, et al. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet. 2017;389(10069):603-611.
- Kuramatsu JB, Gerner ST, Ziai W, Bardutzky J, Sembill JA, Sprügel MI, et al. Association of intraventricular fibrinolysis with clinical outcomes in intracerebral hemorrhage: an individual participant data meta-analysis. Stroke. 2022;53(9):2876-2886.
- Yang K, Kim KH, Jeong H, Jeong EO, Lee HJ, Kwon HJ, et al. Comparative efficacy of urokinase and recombinant tissue-type plasminogen activators in intraventricular hemorrhage. Neurosurg Rev. 2025;48(1):468.
- Wang D, Liu J, Norton C, Liu M, Selim M. Local fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2017;107:1016-1024.
- Haldrup M, Miscov R, Mohamad N, Rasmussen M, Dyrskog S, Simonsen CZ, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with external ventricular drainage and fibrinolysis: a comprehensive systematic review and meta-analysis of complications and outcome. World Neurosurg. 2023;174:183-196.
- Lind ANR, Krabbenhøft MG, Valentin JB, Haldrup M, Dyrskog S, Rasmussen M, et al. Cisternal and intraventricular irrigation in subarachnoid and intraventricular haemorrhage. Stroke Vasc Neurol. 2025;10(1):5-15.
- Hanley DF, Thompson RE, Rosenblum M, Yenokyan G, Lane K, McBee N, et al. Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet. 2019;393(10175):1021-1032.
- Kobata H, Ikeda N. Recent updates in neurosurgical interventions for spontaneous intracerebral hemorrhage: minimally invasive surgery to improve surgical performance. Front Neurol. 2021;12:656513.
