El PET cardíaco y sus Aplicaciones Clínicas

Entrevista a la Dra. Roxana Campisi

Conversamos con la Dra. Roxana Campisi, jefa de cardiología nuclear de Diagnóstico Maipú, en Buenos Aires, Argentina con respecto al PET cardíaco y sus diversas aplicaciones a nivel clínico. 

Desde el año 2012 que en Diagnóstico Maipú se vienen realizando estudios con PET cardíaco, mientras que en el caso específico de la Dra. Roxana Campisi, quien conversó con la Revista Diagnóstico LA sobre los detalles de esta técnica, su capacitación en PET y estudios con N-13 Amonio fue hecha en la Universidad de California, bajo la dirección del Dr. Heinz Schelbert, pionero de la utilización del PET en cardiología en el año 1994.

A su vez, en la Argentina durante el año 2007 la Dra. Campisi estuvo a cargo de la cardiología nuclear con PET en la Fundación Centro Diagnóstico Nuclear, donde junto a profesionales de primer nivel de distintas disciplinas se realizaron los primeros estudios de perfusión miocárdica y flujo con PET y N 13 Amonio en Buenos Aires. 

Ya en Diagnóstico Maipú fue el Dr. Roque Balbuena, jefe del servicio PET, quien generara el espacio para desarrollar el área de cardiología. “La cercanía física al laboratorio BACON sumado a la calidad de sus radiofármacos nos permite realizar en Diagnóstico Maipú todas las indicaciones clínicas actuales para el PET cardiaco” explica Campisi. 

Las guías internacionales de la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear (ASNC) y de la Sociedad de Medicina Nuclear (SNMMI) identifican como indicación apropiada la utilización del PET en enfermedad coronaria, específicamente dividido en:

1. Perfusión miocárdica en reposo y estrés: 

Estudio para el cual es utilizado en la Argentina el N-13 Amonio, un trazador de vida media corta – alrededor de 10 minutos – que permite realizar en un mismo día estudios seriados. Por cada inyección de N 13 Amonio – en reposo y estrés – es posible obtener 3 sets de imágenes: De perfusión relativa, como el SPECT convencional, imágenes dinámicas secuenciales y gatilladas para evaluar función ventricular. Como el N 13 Amonio es un trazador de vida media corta, el tipo de estrés es por lo general farmacológico, considerando que el estudio se realiza completamente bajo cámara.

De esta manera, la perfusión miocárdica es sumamente útil para detectar isquemia miocárdica, evaluar pronósticos en pacientes con enfermedad coronaria ya conocida y monitoreo de intervenciones terapéuticas. Esto se aplica tanto en pacientes con función sistólica conservada como en aquellos con disfunción ventricular izquierda.

Según la Dra. Campisi, generalmente estos estudios son de corta duración, desde media hora hasta una hora y media independientemente del peso del paciente, lo que le diferencia del SPECT convencional en el que clásicamente un análisis no dura menos de 4 horas, e incluso, a veces utilizamos protocolo de dos días por las características físicas del paciente. 

Así mismo, desde el punto de vista de sensibilidad diagnóstica, dentro de los estudios funcionales PET es la técnica para detectar enfermedad coronaria más sensible, pero en más detalle ¿Qué distingue entre una perfusión con PET y una con SPECT convencional? Pregunta Campisi y la respuesta es que: 

1) Debido a la alta resolución espacial y temporal de los equipos PET es posible adquirir imágenes dinámicas, relativas y gatilladas. En el caso del N 13 Amonio las imágenes dinámicas nos permiten cuantificar en forma absoluta el flujo miocárdico en ml / min / gramo de tejido en reposo y estrés del ventrículo izquierdo en forma global y en cada territorio coronario. A partir de estas mediciones podemos calcular la reserva coronaria, parámetro que integra los efectos de la enfermedad coronaria epicárdica, la enfermedad ateroesclerótica difusa y la disfunción microvascular sobre la perfusión del tejido miocárdico.

Utilidades de esto, cita Campisi: “La reserva coronaria y la cuantificación absoluta del flujo aumentan la sensibilidad de la técnica para detectar isquemia miocárdica en pacientes con dolor de pecho y sin enfermedad coronaria obstructiva significativa (patología frecuente en mujeres, entidad llamada INOCA) que con el estudio de la sola perfusión miocárdica relativa es generalmente no detectable”.

A esto se le suma el poder desenmascarar enfermedad de múltiples vasos en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva. La reserva coronaria es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular tanto en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria como en aquellos en quienes ya se manifiesta.

2) Es posible obtener imágenes de la función ventricular en reposo y en el pico del estrés (por técnica gatillada) y no post-estrés como el SPECT. Varios estudios han demostrado que la fracción de eyección en el pico del estrés posee valor pronóstico incrementado sobre los datos de la perfusión miocárdica, en especial en pacientes con lesión de tronco de la arteria coronaria izquierda que a menudo exhiben en el SPECT “isquemia balanceada” – o sea, perfusión normal, lo cual es un falso negativo del método -.

3) Radiofármacos de vida media corta como el N-13 Amonio permiten irradiar hasta tres veces menos al paciente que con un SPECT convencional.

4) Menor duración total del estudio como ya comentamos.

2. Viabilidad miocárdica:
En este caso se investiga la presencia de músculo viable en pacientes con disfunción ventricular izquierda, por lo general a causa de un infarto de miocardio. Con este propósito se realiza un estudio de perfusión en reposo con N 13 Amonio y se evalúa además el metabolismo con FDG (el radiofármaco que más se utiliza para PET oncológico). De la comparación de ambos surgen distintos patrones que permiten distinguir músculo vivo del necrótico.

El PET cardíaco en Argentina y Latinoamérica
Para la Dra. Campisi es importante señalar que cuando uno habla de PET Cardíaco se refiere siempre a un equipo multidisciplinario, desde el equipo de radiofarmacia que provee los fármacos hasta el equipo encargado de realizar el estudio, el cual ha de estar conformado por técnicos, radiólogos, cardiólogos y médicos nucleares entrenados en PET cardiológico. “[Esto] no quiere decir que sea difícil, sino que requiere de todo un equipo y mucha discusión” afirma Campisi, agregando que este no es un estudio considerado como de primera línea, sino que generalmente se realiza en pacientes a quienes ya se les ha hecho otro tipo de análisis previos. Es tal el caso en la Argentina, razón por la cual su aplicación depende mucho de las condiciones y características clínicas del paciente y de la disponibilidad de los radiofármacos.

Para Campisi, la perfusión miocárdica en PET tampoco ha crecido mucho en el extranjero por un tema de costos, sin embargo, hace tiempo se viene desarrollando el flúor 18 flurpiridaz y es posible que una vez extendido su uso, el PET cardíaco también empezará a ser utilizado más. 

Mientras tanto, en Argentina algunas prepagas y obras sociales los están cubriendo en base al tipo de estudio de PET cardiaco solicitado y a las características clínicas del paciente. Así mismo, remarca que el equipo que realiza los estudios PET en cardiología ha de tener un diálogo directo con el médico derivador, teniendo en cuenta precisamente lo señalado anteriormente de que este no es un estudio de primera línea sino uno al que se llega cuando los demás estudios no han sido concluyentes, viniendo a dar una segunda opinión o corroborar hallazgos.

En cardiología clínica, por ejemplo, se ha empezado a utilizar el PET en conjunto con la resonancia cardíaca para diagnóstico de sarcoidosis, por ejemplo: “El PET está siendo utilizado más allá del diagnóstico cardíaco de enfermedad coronaria o de viabilidad miocárdica, porque con PET lo que hacemos es unir un estudio de perfusión con amonio y un estudio FDG, que es también un marcador de inflamación miocárdica” explica Campisi, “en base a la comparación del amonio con el FDG podemos diferenciar si el músculo cardíaco presenta inflamación activa o no”, razón por la que existe entonces todo un abanico de indicaciones.

“Generalmente, un cardiólogo debería pensar en un estudio de PET con respecto a un SPECT, sobre todo con pacientes con riesgo intermedio alto de enfermedad coronaria: Diabéticos, pacientes renales, etcétera” señala Campisi, para quien el hecho de cuantificar flujo beneficia a los pacientes con isquemia por mecanismos que no son de obstrucción de enfermedad coronaria epicárdica, pacientes de quienes se sospecha algún tipo de miocardiopatía que puede darse por causa de inflamación e, incluso, en pacientes post transplante a quienes les es posible detectar una vasculopatía a través del PET.

En el caso específico de Diagnóstico Maipú, este tipo de estudios no son solo hechos con fines asistenciales, sino que además participan en protocolos de investigación a nivel nacional e internacional en conjunto con el Departamento de Investigación del centro, dirigido por la Dra. Patricia Carrascosa y del cual la Dra. Campisi también forma parte como miembro del staff. 

Así mismo, señala la manera en la que Diagnóstico Maipú articula lo asistencial con la parte investigativa, señalando por ejemplo su participación de un registro internacional para la utilización de las imágenes en pacientes en busca de la viabilidad miocárdica convocado por la Universidad de Ottawa, proyecto en el cual es este el único centro de diagnóstico argentino participante hasta ahora.