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Las 5 tendencias principales de RSNA 2016 en Chicago

Por Brian Casey, Kate Madden Yee, Wayne Forrest, Erik L. Ridley y Eric Barnes – 15 de Diciembre de 2016

Con McCormick Place en el espejo retrovisor, siempre es útil volver a revisar la conferencia de exhibición de radiología en busca de señales de próximas tendencias en el diagnóstico por imágenes.

RSNA 2016
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Los cambios que venían en el paisaje político gracias a la victoria sorprendente de Donald Trump sobre Hillary Clinton en las elecciones presidenciales de los EE.UU. acapararon las noticias en RSNA 2016. El triunfo de Trump podría generar cambios en la venta mayorista para el sistema de salud de los EE.UU., principalmente la derogación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés).

Pero los asuntos clínicos son los temas básicos del evento de RSNA, y la reunión de este año no decepcionó. Desde discusiones sobre la retención de gadolinio en pacientes que han recibido contraste para resonancia magnética hasta el aumento de las impresiones 3D, los temas centrales fueron muchos.

Lo siguiente es nuestro análisis de las tendencias principales en RSNA 2016. Como siempre, disfrutamos de traerle nuestra cobertura del evento de este año; asegúrese de revisar nuestro RADCast @ RSNA para todos nuestros informes.

RSNA 2016
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1. Un paisaje político cambiante crea incertidumbre para la radiología

Quizás la noticia más grande en RSNA 2016 ocurrió fuera de los pasillos de McCormick Place: la impresionante victoria de Donald Trump en las elecciones presidenciales de EE.UU.

La oposición a la Ley de Cuidado de Salud Asequible de la administración de Obama fue una pieza emblemática de la campaña de Trump, y él y sus aliados republicanos en el Congreso han hecho de la derogación de la ACA una prioridad inmediata (aunque promete mantener algunos elementos de la ley, como la prohibición de denegar el seguro a pacientes con condiciones preexistentes y el requisito de que los hijos puedan estar asegurados bajo los planes de sus padres hasta los 26 años).

El problema es que nadie sabe realmente cómo la derogación de la ACA repercutirá en todo el sistema de salud.

Algunos pronosticadores habían dicho que la aprobación de la ACA conduciría a un aumento en la demanda de pruebas básicas de detección como la mamografía y la densitometría ósea, a medida que más personas se incorporaran al sistema de salud. En realidad eso nunca sucedió. En cambio, la radiología fue víctima de los esfuerzos para controlar los costos de la atención médica que eran totalmente independientes de la ACA, como la combinación de códigos y las reducciones de reembolsos implementadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE.UU.

¿Los CMS continuarán ejerciendo presión sobre el reembolso bajo la administración de Trump? No está claro hasta qué punto las personas nombradas por Trump desearán micro-gestionar las tasas de pago una vez que hayan logrado la derogación de la ACA. Pero probablemente inclinarán la política de los CMS a una más favorable para los proveedores de atención médica. El republicano Tom Price (representante para el congreso por Georgia), designado por Trump para dirigir el Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU., es un cirujano ortopédico muy conocido por su actitud amistosa hacia los médicos. Seema Verma, la elección de Trump para administrar Medicare, es una consultora que diseñó un plan de Medicaid en Indiana que obligaba a las personas a asumir una mayor responsabilidad y proporcionar una mayor inversión financiera en su atención médica.

Tampoco está claro el destino de iniciativas como la Ley de Acceso a Medicare y de Reautorización CHIP (MACRA, por sus siglas en inglés), que ha sido el punto clave en el deseo de la administración de Obama de cambiar Medicare de una atención médica orientada al volumen a una orientada al valor. La misma estructura de Medicare y Medicaid podría incluso ser rediseñada radicalmente si los republicanos, con sus mayorías en ambas cámaras del Congreso, deciden hacer uso de sus poderes legislativos.

Lo más probable es que la radiología se beneficie en cierta medida sí las regulaciones consideradas como onerosas, como la MACRA y el programa de uso significativo, son flexibles. Sin embargo, ante la ausencia de una reestructuración importante, es muy probable que los CMS mantengan la presión sobre el reembolso. Así que no espere regresar a los atractivos días de principios del año 2000, cuando la adquisición de equipos de capital estaba en auge y el uso de la radiología se disparó.

Incluso podría haber consecuencias no deseadas de una administración de Trump que podrían afectar negativamente a la radiología en formas no vistas. Solo el tiempo lo dirá.

RSNA 2016
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2. El crecimiento de la IA presagia un aumento del aprendizaje de las máquinas

La tecnología de Inteligencia Artificial (IA) parecía estar en todas partes en el McCormick Place, infiltrándose en el programa científico, así como en la sala de expositores. Aquellos que asistieron a las sesiones científicas y visitaron las exhibiciones educativas y las sesiones de afiches pudieron presenciar de primera mano el rápido desarrollo del aprendizaje de las máquinas, particularmente el aprendizaje profundo, para una 

amplia gama de aplicaciones de radiología.

Los investigadores describieron cómo el aprendizaje de las máquinas ofrece la posibilidad de mejorar la interpretación de imágenes, como en las imágenes mamarias para evaluar el riesgo de cáncer. También podría segmentar y medir lesiones, ayudar a reducir biopsias de mama innecesarias, leer radiografías de tórax, descubrir biomarcadores de enfermedades raras, detectar osteoporosis en tomografías computarizadas, encontrar y etiquetar vértebras en la resonancia magnética lumbar, identificar cáncer de próstata clínicamente significativo y ayudar a detectar la enfermedad pulmonar intersticial.

Muchos en la reunión creían que el aprendizaje de las máquinas pronto podría afectar otras áreas de la radiología, incluyendo la facturación, los informes y el apoyo a la decisión clínica. Gracias a la mejora de la eficiencia proporcionada por el aprendizaje de las máquinas, los radiólogos pueden incluso ganar más tiempo para hablar con los médicos y ser miembros más visibles del equipo de cuidado.

La actividad comercial también está creciendo a un ritmo frenético. Los avances en el aprendizaje de las máquinas fueron exhibidos por una amplia gama de proveedores de diversos sectores, tales como los tradicionales y grandes proveedores de imágenes, IBM y su tecnología Watson, una gran cantidad de empresas nuevas, y empresas de todo tamaño y tipo entre esas categorías.

Mientras que algunos temen que la IA les quitará trabajo a los radiólogos, esa visión apocalíptica ahora parece mucho más lejana en el futuro, sí alguna vez sucede. RSNA 2016 demostró que el enfoque está en hacer que los radiólogos sean mejores y más eficientes en sus trabajos, y no en reemplazarlos.

3. El debate sobre la retención de gadolinio continúa

Ningún otro tema actualmente debatido por la comunidad de radiología puede llamar tanto la atención como los posibles efectos a largo plazo del gadolinio retenido de los agentes de contraste de la resonancia magnética. Los asistentes a RSNA 2016 llenaron la sala de conferencias para escuchar a los panelistas discutir del estado del conocimiento sobre los agentes de contraste a base de gadolinio (GBCA, por sus siglas en inglés) y cómo el gadolinio retenido podría afectar a los pacientes.

Uno de los panelistas fue el Dr. Alexander Radbruch, un radiólogo de Heidelberg, Alemania, quien ha revisado varios estudios que detectaron una intensidad de señal T1 elevada en los cerebros de los pacientes expuestos a múltiples inyecciones de GBCA. Su estudio más reciente encontró que el cambio de un GBCA lineal a un macrocíclico uno redujo el nivel de intensidad de señal residual en pacientes que se sometieron a múltiples exploraciones de resonancia magnética mejoradas con ambos tipos de agentes.

“Recibo correos electrónicos todos los días de pacientes que preguntan: ¿debo tener miedo?” le dijo al foro. “Tenemos que asegurarnos de que esto no se salga de control. Pero también debemos señalar que no hay una sola imagen publi

cada con hiperintensidades T1 para macrocíclicos”.

El Dr. Robert McDonald, PhD, de la Clínica Mayo en Rochester, MN, coautor de un estudio de 2015 en el que las autopsias de 13 pacientes encontraron concentraciones de gadolinio en el tejido neuronal de cuatro regiones cerebrales después de tan solo cuatro dosis de un GBCA.

“Me inclino definitivamente a pensar que con suerte esto no es un problema”, señaló McDonald. “Hay muchas posibles consecuencias, pero tenemos que equilibrar eso con el hecho de que hemos dado cientos de millones de dosis. Sí realmente hubiera un efecto grave, lo habríamos visto hasta ahora”.

Agregó que la debida diligencia es importante para que los médicos “puedan decir con cierto nivel de confianza que no podemos ver los efectos adversos. Eso es lo mejor que podemos hacer”.

Un asistente a RSNA 2016 sugirió que cada informe sobre una exploración de resonancia magnética avanzada debe incluir el nombre del GBCA administrado y la cantidad específica. Esto permitirá a los investigadores realizar un “análisis retrospectivo convincente de las consecuencias que pueden tener esas inyecciones”.

Otro asistente tomó una opinión contraria algo humorística y preguntó por qué los médicos asumen que el gadolinio en el cerebro es algo malo, cuando puede tener una especie de “valor protector”.

“La respuesta a esto es: No lo sé” Radbruch respondió. “Es posible que sea beneficioso, pero para ser muy honesto, al ver todo el debate, no hay nada que se haya probado. Pero, si me pregunta en lo personal, preferiría no tenerlo en mi cerebro”.

4. Las impresiones 3D están en todos lados

Las impresiones 3D son las más solicitadas, a juzgar por la popularidad de los cursos y talleres prácticos sobre el tema en RSNA 2016.

La reunión de este año contó con tres sesiones prácticas de impresiones 3D durante todo el día, en comparación con solo una el año pasado, y el Centro de Aprendizaje Lakeside en McCormick Place se jactaba de una exhibición de impresiones 3D tres veces mayor que la del año pasado. Contaron con el doble de participantes del 2015, según informes no verificados.

También se realizaron cursos de actualización y sesiones científicas dedicadas a la creación de modelos 3D para cirugía y educación. Las empresas de todas las exhibiciones técnicas promocionaron la calidad y el rápido desarrollo de los modelos que producen para los centros que aún no han incursionado en las impresiones 3D para si mismos. Se está dando a conocer que los modelos 3D son una ayuda para la planificación de la cirugía, para la educación de los pacientes y para enseñar a los nuevos médicos cómo realizar cirugías en un entorno de cero riesgo.

“Cada vez más personas se están dedicando a eso y quieren establecer un laboratorio”, dijo el Dr. Adnan Sheikh, radiólogo de la Universidad de Ottawa en Canadá, quien dirigió uno de los talleres prácticos. “Las salas están llenas”.

Las presentaciones también se han vuelto más sofisticadas. Mientras que en los últimos años una presentación científica consistía principalmente en ver un conjunto de boquillas de impresión 3D moverse de un lado a otro depositando nuevas capas de plástico, un proceso solo un poco más emocionante 

que ver la pintura secarse, los presentadores de este año habían preparado análisis detallados de su trabajo.

Por ejemplo, una historia que se publicará en AuntMinnie.com este fin de semana muestra cómo un equipo de la Universidad de Pittsburgh estableció los pasos de un programa de control de calidad para todo el proceso de impresión 3D. Y en una historia que encontrará aquí, los investigadores de Boston se tomaron el tiempo para conocer las formas precisas en que sus modelos ayudaron a los cirujanos a prepararse para la cirugía de cáncer pulmonar.

Pero la gran noticia de este año fue el establecimiento de RSNA de un grupo de interés especializado (SIG, por sus siglas en inglés) en impresiones 3D dedicado a avanzar en el arte y la ciencia de las impresiones 3D y ayudar a los centros de radiología a construir sus propios laboratorios. La membresía en el SIG está abierta a todas las personas que realizan impresiones 3D en todo el mundo, incluso si no son radiólogos, médicos, y hasta a empresas comerciales.

“También hemos formado subcomités de estandarización para que podamos formular los estándares para las impresiones 3D”, declaró Sheikh a AuntMinnie.com. “Podemos solucionar problemas y podemos ayudar a quien quiera establecer un laboratorio 3D en sus propias instalaciones, equipos y software. Sí tiene un problema, puede enviar una pregunta a este grupo y alguien responderá”.

5. La DBT de detección está cambiando la práctica de imágenes mamarias

¿Dice que desea una revolución? Bueno, la tomosíntesis digital de mamas (DBT, por sus siglas en inglés) parece estar desencadenando una en las imágenes mamarias, transformando la manera en que se practica la prueba de detección, según la investigación presentada en RSNA 2016.

La tecnología no solo hace que los exámenes de detección sean más eficientes, lo que luego influye en el volumen y el número de puntos de vista en las mamografías de diagnóstico, sino que también ayuda a mejorar la confianza de los radiólogos con sutiles hallazgos como tejido anormal. Una ventaja adicional es que la DBT parece ser eficaz en mujeres de todas las edades.

En un estudio presentado en la reunión, el Dr. Reni Butler de la Universidad de Yale y sus colegas midieron el volumen de mamografías de detección y diagnóstico durante tres intervalos de un año. Encontraron que el número de mamografías de detección aumentó en un 17 % y las mamografías de diagnóstico disminuyeron en un 29 %, lo que sugiere que los exámenes de detección eran más efectivos. Además, el porcentaje de pacientes que se realizaron pruebas de detección y recibieron resultados inmediatos aumentó del 18 % en el primer año al 46 % en el tercero, y el porcentaje de pacientes que se tomaron imágenes de diagnóstico con solo cuatro visualizaciones rutinarias aumentó del 24 % en el primer año al 73 % en el tercero.

Estos hallazgos demuestran que la DBT está cambiando la forma en que se practica la prueba de detección de cáncer de mama, y este cambio afectará todo, desde la programación del paciente hasta la contratación de personal del centro de cáncer de mama e incluso la satisfacción del paciente, dijo Butler.

La DBT de detección también está ayudando a los radiólogos a identificar manifestaciones sutiles de cáncer de mama, como tejido anormal, y aumentando su confianza en sus interpretaciones. La Dra. Elizabeth Dibble de la Universidad de Brown y sus colegas pidieron a dos radiólogos de mama y a dos colegas de imágenes mamarias que interpretaran una serie de mamografías digitales y una serie de exámenes DBT, registrando si existía tejido anormal y su confianza en su interpretación.

El grupo de Dibble encontró que la DBT disminuyó la variabilidad del interobservador y aumentó la confianza del lector en la detección de distorsiones estructurales, una buena noticia para las prácticas de radiología y también para los pacientes.

Por último, la DBT parece ser una tecnología de detección efectiva para las mujeres de todas las edades, incluso las menores de 50 años, que son susceptibles a una mayor tasa de diagnósticos falsos positivos. El hallazgo ofrece más apoyo para un protocolo de pruebas regulares de detección no sólo en las mujeres más jóvenes, sino también en las mayores de 74 años, de acuerdo con otro grupo de investigadores de Yale.

La Dra. Liane Philpotts y sus colegas encontraron que la sensibilidad de la DBT era mayor en el grupo de 40 a 44 años (86.4 %) que en el grupo de 45 a 49 años (82.8 %). También encontraron que la precisión y exactitud de la tecnología aumentaron a medida que las mujeres envejecían, desde el 88.7 % en el grupo de 40 a 44 al 96 % en los grupos de mayor edad, lo que sugiere que la DBT es una herramienta efectiva de detección de cáncer de mama para mujeres de todas las edades.

El consenso en RSNA 2016 fue claro: La capacidad de la DBT para optimizar la mamografía de detección y diagnóstico, su capacidad para encontrar signos sutiles de cáncer y su eficacia en mujeres de todas las edades, la convierten en un catalizador para transformar la práctica de imágenes mamarias.

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