martes 28 junio, 2022
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Más, no siempre es mejor

Dr. Silvio Payaslian, Director Médico de la Clínica Zabala, Buenos Aires, Argentina perteneciente a Swiss Medical Group. Matrícula Nacional: 89165

Swiss Medical Group
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Prevenir es mejor que curar, dice el dicho, y muy poca gente podría cuestionar esto. Sin embargo está científicamente demostrado que la realización, en determinados casos, de estudios y tratamientos con un fin supuestamente preventivo puede ser perjudicial para la salud mental y física de los pacientes, además de generar un gasto evitable al sistema de salud (cualquiera sea este).

Los modelos clásicos de prevención son tres. La prevención primaria busca disminuir la prevalencia de una enfermedad; el paciente está sano y el sistema de salud ejerce acciones para evitar la presencia de esa enfermedad; ejemplos clásicos de esta área son la vacunación y las políticas antitabaco, entre otros. Son acciones habitualmente masivas, ejercidas desde los sistemas de salud.

La prevención secundaria disminuye la incidencia de las enfermedades; es decir la enfermedad está pero el paciente no sabe que la tiene porque la misma está en una etapa pre clínica, asintomática. Acá es el médico clínico o de familia, quien en su consultorio actúa individualmente realizando o solicitando determinados estudios para detectar la patología en este estadío pre-clínico con el objetivo de realizar luego alguna acción curativa que elimine el problema; algunos ejemplos son: el papanicolau (buscando cáncer de cuello uterino en estadío inicial o con lesiones premalignas) o la fibrocolonoscopía (buscando lesiones malignas incipientes en el colon).

En el caso de la prevención terciaria, la enfermedad ya está presente, el paciente está enfermo, y se busca disminuir la mortalidad o discapacidad que la enfermedad provoca; ejemplo sería el tratamiento precoz del paciente con infarto agudo de miocardio mediante la realización de una angioplastía. 

Estas acciones habitualmente son ejercidas por los médicos especialistas.

Desde fines del siglo pasado se ha incorporado a la Medicina un nuevo concepto en prevención: la prevención cuaternaria. La misma se refiere a las acciones que el sistema de salud debe realizar para evitar el daño provocado por el mismo sistema de salud.

Este concepto novedoso nace en un contexto en el cual los individuos se sienten mejor cuanto más estudios y tratamientos se les hagan y los médicos se sienten (erróneamente) más seguros cuánto más estudios y tratamientos le indican a sus pacientes.

De la misma manera se piden estudios por la dudas o para ver si tiene tal enfermedad y se indican tratamientos para trastornos funcionales claramente generados por el estilo de vida de la sociedad moderna, con un alto nivel de exigencia y tendencia al cambio permanente.

En ese sentido vemos que los pacientes buscan realizarse chequeos completos o que un profesional pide una tomografía de cerebro ante cualquier paciente con cefalea tensional por las dudas. Se entra así en un proceso en el que se medicaliza la vida, y del cual es difícil salir.

La prevención cuaternaria se refiere a todas las acciones que se toman con el objetivo de evitar, disminuir o reparar el daño que hacen los sistemas de salud sobre los individuos. En esta dimensión de la atención médica el paciente se siente y cree estar enfermo (busca atención médica, solicita estudios y tratamientos), pero en realidad no lo está.

Es tarea del médico explicarle al paciente claramente (y con la verdad) por qué no hay que hacer tal o cual estudio o por qué hay que suspender tal tratamiento que venía realizando (proceso denominado desprescripción). La prevención cuaternaria, así, se convierte en una mirada crítica a la actividad médica, enfatizando el dogma de primero no dañar.

Está representada por acciones en las que el médico desaconseja realizar un estudio o retira la medicación que viene tomando un paciente.

Busca que algo encontrarás

Sí se realizan estudios simplemente para ver qué se encuentra o cómo está el paciente, lo más probable es que se encuentre algo. En los estudios por imágenes ese algo que se encontró se llama incidentaloma.

Se trata de imágenes de algo que no se puede definir bien, que no se esperaba encontrar y que llama la atención de los profesionales generando un problema emergente: ¿qué hacer con esto ahora? Está demostrado que la mayoría de los incidentalomas no se corresponden con tumores malignos (principal temor de la gente), sino que se trata de quistes, tumores benignos, cicatrices o angiomas (ovillos vasculares) con los que nada pasaría de no haberse descubierto.

Una vez que se encuentra alguno de estos incidentalomas, solo quedan dos opciones: se prosigue con los estudios hasta encontrar el diagnóstico exacto (lo que habitualmente se logra solo después de realizar un procedimiento invasivo como una biopsia o una exéresis completa mediante una cirugía) o se le informa al paciente de la naturaleza benigna habitual de los mismos, tomando una conducta expectante que no excluye sin embargo la realización de nuevos estudios por imágenes de control (para ver si la imagen crece o cambia).

En cualquiera de estas circunstancias, el daño ya está hecho: el paciente ya no duerme tranquilo, tiene el estigma de tener algo, se siente enfermo y quiere que lo curen. 

Nos encontramos en una época en la que los pacientes llegan al consultorio con un bagaje de información médica que antes no tenía y a la cual accede, por ejemplo, mediante buscadores. Los pacientes hacen búsquedas de enfermedades a partir de sus síntomas y entran en páginas médicas donde encuentran mucha información que no pueden procesar. 

Claramente se acortó la brecha de información entre paciente y médico. Sin embargo, la relación médico-paciente no deja de ser asimétrica: el paciente puede tener más o menos información, pero el médico tiene el conocimiento, que es la capacidad de interconectar y dar valor a toda esa información dispersa.

En ese encuentro en el consultorio se da entonces la tormenta perfecta: por un lado el paciente llega creyendo estar enfermo, y quiere que se lo confirmen o lo descarten lo antes posible porque está angustiado; por el otro está el profesional que está abrumado por la cantidad de información médica que recibe cotidianamente y que no puede procesar (los nuevos papers médicos generados en el mundo cada día se cuentan de a miles), que se siente presionado por ese nuevo empoderamiento que tiene el paciente a partir de internet, que debe tomar decisiones con la inseguridad propia del ejercicio de la medicina y que tiene terror a los juicios de mala praxis.

Con todos esos ingredientes, el desenlace habitual es la medicina defensiva: el médico suelta su lapicera y empieza a solicitar estudios y a realizar tratamientos que muchas veces son innecesarios y peligrosos. 

Todo esto, finalmente, no quiere significar que no hay que hacer medicina preventiva: hay que hacerla, siempre y cuando se encuentre la evidencia científica de que la conducta sugerida ha significado un beneficio para los pacientes con una mejor calidad o expectativa de vida para ellos.

El médico debe realizar Medicina Basada en la Evidencia, y debe tener la conducta ética que requiere el decirle a los pacientes siempre la verdad, teniendo en cuenta que lo primero es no dañar. El cambio de paradigma que significó la irrupción de la prevención cuaternaria vino para quedarse.

Fuente: Mauro & Estomba

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