En la práctica médica ver imágenes dinámicas en vivo de las funciones del cerebro resulta de suma utilidad para conocer la ubicación de áreas elocuentes en casos de: extirpación de tumores próximos a ellas, para documentar la plasticidad neuronal en el curso de la neurorehabilitación, y para determinar la dominancia hemisférica previo al tratamiento quirúrgico de la epilepsia, entre otros.
El Doctor Carlos Romero, coordinador del Area de Neuroimágenes del Sanatorio San Lucas en Buenos Aires, Argentina, comenta a revista Diagnóstico aspectos esenciales de éstas técnicas.
¿Cuál es la diferencia entre la neuroimagen funcional y la neuroimagen molecular?
La neuroimagen funcional, la aplicamos a la resonancia magnética y se basa en secuencias específicas como lo son la espectroscopía, la difusión, la perfusión y la activación cortical; la imagen molecular no tienen nada que ver con la resonancia magnética y es la imagen que uno obtiene con estudios de SPECT y más específicamente con PET utilizando radioisótopos.
La neuroimagen funcional y la molecular son dos aspectos completamente diferentes, pero a su vez complementarios en cuanto a que se utilizan para orientar el diagnóstico de diferentes patologías del sistema nervioso central y facilitar el diagnóstico diferencial.
¿Cuáles son las aplicaciones más comunes de la RM funcional con activación cortical en la práctica médica?
Se utiliza esencialmente para ubicar áreas elocuentes en relación con procesos patológicos, por ejemplo: tumores en el prequirúrgico o ubicación de áreas del lenguaje para cirugía de epilepsia, hay otras aplicaciones, pero las más comunes son estas dos.
Es importante aclarar que este es un examen que no lo puede hacer el que quiere, sino el que puede, porque es un estudio que requiere cierta cooperación: uno le da instrucciones y el paciente tiene que cumplir esas instrucciones con lo cual si es un paciente que desde el punto de vista mental o físico tiene discapacidades es dificultoso obtener imágenes con valor diagnóstico, o sea que también tiene sus limitaciones.
¿Qué preparación debe tener el paciente antes de hacerse un examen de RM funcional?
La espectrocopía, difusión y perfusión, no requieren una preparación específica, solamente tiene que ser cooperante y no moverse; aunque será necesario contar con buen acceso venoso y que no existan contraindicaciones para el uso del contraste en el caso de la perfusión.
Por el contrario, para buscar áreas elocuentes de activación cortical el médico en función de lo que quiere estudiar le da un instructivo al paciente en una entrevista previa.
Es el momento de constatar si el paciente responde al instructivo y en función de eso inferir si las imágenes van a ser o no útiles.
Por ejemplo, en la entrevista se puede saber si hay limitaciones del lenguaje o motoras, porque justamente son esas las funciones que uno va a tratar de estudiar con activación cortical.
¿En qué caso específico se debe utilizar la RM funcional para estudiar a un paciente?
En realidad la imagen funcional hoy incluye secuencias que uno puede utilizar de rutina, por ejemplo: en el paciente vascular la perfusión y la difusión, y en el paciente con un tumor la espectrocopía, éstas son las tres secuencias básicas.
La activación cortical al requerir la entrevista previa y postprocesamiento es una secuencia que insume tiempo, por lo que se indica en una segunda instancia.
Si bien la difusión, la perfusión y la espectrocopía hoy prácticamente se hacen de rutina, la activación cortical queda supeditada al criterio del médico radiólogo y del médico derivante.
¿Para demencias también se utiliza esta técnica de activación cortical?
Sí, puede ser muy útil, aunque para patologías determinadas se utilizan estudios de activación cortical específicos, por ejemplo para enfermedad de Alzheimer se utilizan paradigmas en base a un instructivo enfocado en la memoria, ya que en todas las demencias uno de los aspectos más importantes es la pérdida de ésta.
Lo que sucede es que esos paradigmas tienen muchas limitaciones porque son muy complejos en cuanto a adquisición y en cuanto a postprocesamiento, por eso hay ciertas limitaciones y no todos los centros los hacen.
¿Cuáles son las principales limitaciones de la neuroimagen funcional?
Lamentablemente muchas, una de las limitaciones es que el paciente no sea cooperante, ya sea por su estado de conciencia, su estado cognitivo o porque su discapacidad hace que el estudio de activación cortical no sea desde el punto de vista diagnóstico satisfactorio; casos donde hay mucho movimiento hacen el postprocesamiento muy complejo e incluso pueden llegar a invalidar el estudio.
Por lo tanto en niños no se hace este tipo de exámenes
En niños se hace a partir de los 8 años, hemos tenido muy buenas experiencias en niños entrevistándolos previamente, además los padres pueden permanecer junto a ellos durante la adquisición.
También, en determinados centros que cuenten con el equipamiento apropiado, pueden obtenerse imágenes de funcional auditivo en niños utilizando anestesia, el estímulo auditivo, y pese a estar dormidos, es recibido y el médico puede hacer una cartografía del área auditiva.
¿Qué diferencias tiene el equipo de una resonancia funcional y una morfológica?
El equipo es crítico para realizar una resonancia magnética funcional.
Se requieren equipos de alto campo, es decir estamos hablando de 1,5 tesla o más; hoy en día existen magnetos de menor teslaje que pueden hacer, por ejemplo, una buena secuencia de difusión con muy buena resolución, pero no pueden hacer una buena espectrocopía o una buena activación cortical.
¿Cuáles son los últimos avances en técnicas de neurorradiología que nos pueda destacar?
Actualmente lo último que hay en técnica de neurorradiología está relacionado con estudios volumétricos específicos para determinar o para cuantificar la pérdida neuronal, lo que es muy importante en las demencias; otro aspecto hoy, son estudios de perfusión para evaluar la viabilidad o la recidiva de tumores, ya se sabe que el crecimiento de los tumores depende de la vascularización y justamente estas nuevas secuencias intentan documentar si hay vascularización y en qué magnitud.
En éste aspecto, una de esas secuencias nuevas es la marcación del spin arterial donde se hace un estudio de perfusión del cerebro en base al flujo arterial, es decir sin inyectar contraste pues se utiliza como contraste natural la sangre arterial y esta es una de las secuencias más nuevas, con mucha expectativa en relación a sus aplicaciones en la enfermedad cerebrovascular, así como en el diagnóstico y seguimiento de los tumores.
Dr. Carlos Romero
Es Titular del Certificado Europeo de Resonancia Magnética Otorgado por la Facultad de Ciencia Médicas de la Universidad Louis Pasteur; además de su labor asistencial como médico se ha destacado como docente en diferentes cursos y ateneos.
A lo largo de su trayectoria a contado con más de 100 publicaciones y varias distinciones como Cum Laude por el Póster Electrónico:
Valor diagnóstico de la secuencia GRE en sangrados cerebrales de distintas etiologías presentado en el 52º Congreso Argentino de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante en el 2006.
Actualmente el Dr. Romero reside en Argentina, es médico de planta en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI) y médico coordinador e instructor del área de neuroimágenes del grupo ARGUS en el Hospital Fernandez y el Sanatorio San Lucas.
