Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT) Síndrome de Rendu Osler Weber
Entrevistamos al Dr. Marcelo Serra, Director Clínico de la Unidad HHT del Hospital Italiano, acerca de esta rara o no tan conocida enfermedad: sus causas, manifestaciones y tratamientos.
Serra coordina el único centro Interdisciplinario que aborda esta enfermedad en Latinoamérica.
¿Qué es el Síndrome de Rendu Osler?
El Síndrome de Rendu Osler es una displasia vascular que se produce por una alteración en la angiogénesis y la remodelación de los vasos sanguíneos presente en el nacimiento y a lo largo de la vida, conduciendo al desarrollo de lesiones vasculares que lo caracterizan: las telangiectasias y las malformaciones vasculares en determinados sitios del organismo.
Es una alteración genética, hereditaria, autosómica dominante; con alta penetrancia y una expresividad variable entre los distintos integrantes de una familia.
Tiene una prevalencia estimada de 1 afectado entre 5 mil a 8 mil habitantes.
Algunas regiones en el mundo tienen una prevalencia mucho más elevada (Curazao).
Se considera una enfermedad rara y se cree que hay un importante subregistro de la enfermedad.
¿Cómo se manifiesta?
Los síntomas más notorios son la epistaxis (sangrado nasal) que suele aparecer entre la segunda o tercera década de vida.
Son recurrentes y espontáneas y la padecen cerca del 95% de los pacientes.
El sangrado nasal (leve o muy severo) puede conducir a anemias ferropénicas severas y de difícil control.
Para tratarlos no son recomendables los tratamientos tradicionales porque pueden empeorar el caso.
Se recomienda una visión especializada.
En algunos casos pueden desencadenarse hemorragias severas y descompensar agudamente al paciente.
La otra manifestación clínica notoria es la presencia de telangiectasias mucocutáneas (pequeños puntos rojos o arañitas vasculares pequeñas o medianas) en sitios típicos (cara, labios, lengua, cavidad oral, nariz, orejas, manos, yema de los dedos, alrededor de las uñas, conjuntivas, tubo digestivo).
Al estudiar al paciente se pueden encontrar malformaciones vasculares en distintos órganos que pueden ser detectadas luego de una complicación: sistema nervioso central se estima en el 20% de los pacientes -, hígado (80%), pulmón (entre el 15 al 50%, sin embargo hasta en un 80% de los pacientes podría haber lesiones microscópicas), tubo digestivo.
Las lesiones pulmonares esencialmente son fístulas arteriovenosas en las que se produce un cortocircuito derecha izquierda por desaparición de la red capilar.
La mitad de los pacientes que tienen lesiones pulmonares están asintomáticos.
Sin embargo su existencia puede causar a accidentes cerebro vasculares (ACV) y abscesos cerebrales o espinales por embolias paradójicas trombóticas o sépticas que suelen darse en pacientes jóvenes.
Hasta un 40% de los portadores de fístulas pulmonares pueden tener complicaciones neurológicas.
También pueden producir hipoxemia (falta de oxígeno) con cianosis, acropaquia o dedos en palillos de tambor, migrañas, accidentes isquémicos transitorios, hemoptisis, fatigabilidad entre otros síntomas.
Se conforma un amplio abanico de complicaciones en las que algunas de ellas pueden presentarse súbita o sorpresivamente con importantes consecuencias para la salud.
Por ello es fundamental el reconocimiento temprano de la enfermedad, y el rastreo y tratamientos adecuados a tiempo de las distintas lesiones.
¿Cómo se diagnostica?
Se calculó que el diagnóstico de la enfermedad demora 10 a 30 años en la mayoría de los casos.
Son pacientes que vienen golpeando puertas con síntomas en ocasiones invalidantes y con deterioro en su calidad de vida durante mucho tiempo, hasta que en alguna ocasión algún profesional estima el diagnóstico.
Si bien su prevalencia es baja no es mucho más baja que otras enfermedades más popularizadas.
Creo que es difícil de recordar y de pronunciar pero no tan difícil de ver y reconocer. No se le da importancia en la educación médica de pregrado.
La presencia de epistaxis recurrentes como de telangiectasias debe despertar la sospecha, más aún en presencia de un absceso cerebral o un ACV en una persona joven o sin factores de riesgo.
Existen dos formas de diagnóstico. El diagnóstico clínico y el genético.
El primero se basa en los Criterios de Curaçao: epistaxis espontáneas y recurrentes, telangiectasias en sitios típicos, presencia de malformaciones vasculares en órganos internos (fundamentalmente en cerebro, pulmón, hígado y aparato digestivo) y antecedente de un familiar de primer grado afectado por la enfermedad.
Cuando un paciente reúne tres o cuatro criterios de Curaçao el diagnóstico clínico se lo considera definitivo. Con dos de ellos, sospechado y con un criterio se considera improbable.
El diagnóstico genético se basa en detectar mutaciones causativas en los genes más involucrados (hay más de 500 mutaciones identificadas).
Según el gen mutado identificado puede clasificarse en HHT 1 (gen Endoglina, mayor afección pulmonar y cerebral) y HHT 2 (gen de ALK 1, mayor afección hepática) o Smad 4 (asociada a poliposis intestinal juvenil).
El diagnóstico genético tiene una sensibilidad cercana al 90%.
Idealmente buscamos identificar la mutación familiar a partir del caso de mayor edad para luego poder rastrearla mas ágilmente en los integrantes de esa familia que así lo requieran.
Es un test laborioso pero muy sencillo para los pacientes.
Se recomienda principalmente a bebés, niños y adultos con pocos síntomas.
También puede ofrecerse el diagnóstico prenatal y en un futuro podría ser aplicado para terapia de selección embrionaria.
Son pocos centros en el mundo que ofrecen el diagnóstico genético. La sección genética de nuestra Unidad HHT ha trabajado en su desarrollo y en muy poco tiempo podremos ofrecer el test genético a la comunidad.
¿Qué estudios deben hacerse? ¿Cuál es el tratamiento?
Una vez realizado el diagnóstico clínico y/o por imágenes, se llevan a cabo unas pruebas de screening que son: Resonancia del cerebro con contraste y de columna lumbar (esta última en mujeres en edad fértil).
Se recomienda que la resonancia cerebral se realice en los primeros seis meses de vida y luego cerca de los 18 años.
Si no se registra ninguna lesión en ese período se puede decir que las lesiones cerebrales no van a desarrollarse.
Esto rige también para una persona adulta que tampoco registre lesiones.
Otra prueba es la exploración otorrinolaringológica a través de una rinofibroscopía que permite observar y caracterizar las lesiones determinándose un diagnóstico de inicio para saber qué tipo de lesiones presenta y así planificar un tratamiento adecuado e individualizado.
También se establece un score de sangrado (cuántas veces por día es el sangrado, cuántos minutos sangra y la cantidad de sangrado).
El screnning de fístulas pulmonares se realiza mediante un ecocardiograma contrastado con burbujas por ejemplo con solución salina agitada se generan microburbujas y se inyectan por una vena periférica mientras se hace una ecografía cardíaca.
Con ello se evalúa si las burbujas se visualizan luego del tercer latido en cavidades izquierdas.
Si no existe ninguna malformación vascular en el pulmón no deben visualizarse burbujas en las cavidades izquierdas o bien su aparición debe ser muy escasa y tardía.
Si por el contrario vemos burbujas aparecer en cavidades izquierdas, se cuentan y se establecen diversos grados determinados por la cantidad aproximada de burbujas que aparecen.
El grado 4 es cuando la cantidad de burbujas ocupa toda la cavidad izquierda.
Esto se relaciona fuertemente con la presencia de fístulas pulmonares y con el diámetro de la aferencia de la fístula pulmonar.
Si el pasaje de burbujas es mayor a 20 entonces se solicita una tomografía computada, idealmente contrastada y con técnica angiográfica para planificar y determinar su tratamiento.
Si no se encuentra ningún pasaje de burbujas o el mismo es mínimo y tardío no son necesarios los estudios radiológicos.
El screening también se aplica al hígado mediante un ecodoppler por un ecografista entrenado y con conocimiento en este tipo de lesiones: telangiectasias, masas vasculares, dilatación del árbol biliar pero principalmente se rastrea la existencia de fístulas hepáticas que pueden derivar en diversas consecuencias clínicas.
La ausencia de sangrado evidente por tubo digestivo, en ausencia de ferropenia o bien la misma justificada por la epistaxis, no justifican el screening de lesiones digestivas.
Nosotros recomendamos estudiar el tubo digestivo en ausencia de síntomas a partir de los 50 años aprovechando el screening de cáncer colorrectal.
El mismo se hace mediante estudios endoscópicos. Y en el caso de las fístulas pulmonares, ¿cómo es el tratamiento? El tratamiento ideal contra las fístulas pulmonares, de altísima efectividad y bajo riesgo, es la emboloterapia.
La embolización se efectúa mediante la colocación de distintos dispositivos por ejemplo, coils o amplatzers en la aferencia de la fístula buscando su oclusión total y definitiva.
El procedimiento se realiza mediante una angiografía (cateterismo selectivo) y tiene una duración promedio de 2 a 3 horas.
Luego del procedimiento el paciente queda internado por 24 horas para su control clínico.
Es muy importante que el material o dispositivo que se usen en el tratamiento de las fístulas se coloque adecuadamente haciéndolo en la parte más estrecha y distal de la arteria aferente o cerca del saco.
Es recomendable que esté a cargo de profesionales con experiencia y amplio conocimiento de la enfermedad.
Nuestro Centro hace varios años que realiza con alta efectividad este procedimiento. El seguimiento inicial consiste en un primer control entre los tres a seis meses, según el caso, para verificar su eficacia y descartar la repermeabilización.
Luego podrá extenderse entre uno y tres años.
¿Que puede hacerse con los sangrados nasales?
El tratamiento de los sangrados nasales y digestivos puede incluir fármacos.
Diversos tratamientos farmacológicos que pueden ser muy eficaces.
Los antifibrinolíticos, los estrógenos y sus análogos entre otros, suelen conducir a un buen control de los sangrados, sobretodo en casos leves a moderados.
Los fármacos deben emplearse en forma individualizada según cada caso y sus comorbilidades.
Para casos moderados a severos la intervención otorrinolaringológica adecuada es clave.
El tratamiento debe estar dirigido a eliminar las telangiectasias generando el menor daño mucoso posible.
Para esto empleamos en nuestro centro principalmente el YAG láser o Plasma Argón con muy buenos resultados.
Otras alternativas incluyen la escleroterapia con polidocanol, la electrocoagulación, la septodermoplastia, la oclusión nasal de Young.
La elección de una u otra modalidad es individualizada.
La angiografía para embolización maxilar selectiva se debe reservar para control de sangrados severos que amenazan la vida.
El tratamiento endoscópico de elección de las telangiectasias digestivas cuando está indicado es la coagulación con Plasma Argón.
En nuestra experiencia, con excelentes resultados. Pocos son los casos que requieren cirugía.
El tratamiento de las lesiones cerebrales debe ser evaluado cuidadosamente por un neurocirujano con conocimiento en HHT.
Las alternativas son varias: extipación quirúrgica, embolización, radiocirugía. En el caso de la afección hepática en la HHT es muy frecuente y heterogénea, sin embargo solo un 8% de los casos presentan complicaciones clínicas.
Estas son atribuibles fundamentalmente a las fístulas hepáticas y/o isquemia de la vía biliar.
El tratamiento básicamente es de soporte farmacológico según el cuadro clínico que se presente (hipertensión pulmonar secundaria, insuficiencia cardiaca, hipertensión portal etc.)
El cierre por emboloterapia de las fístulas trae aparejado un alto riesgo de isquemia de la vía biliar por lo que sólo debe reservarse para casos severos, refractarios al tratamiento médico y como posible puente al transplante hepático.
La cura de la enfermedad no es total, son todos tratamientos paliativos que apuntan a mejorar la calidad de vida lo más posible que según cada caso será diferente.
La terapia génica es el camino ideal pero estamos todavía desafortunadamente lejos de esa realidad.
¿Cuál es la situación en nuestro país con respecto a esta enfermedad?
En Argentina el único centro que tiene un equipo interdisciplinario conformado para abordar la enfermedad es el Hospital Italiano con profesionales de todas las áreas involucradas (Clínica Médica, Radiología Intervencionista, Otorrinolaringología, Gastroenterología, Neurocirugía, Hematología, Dermatología, Hepatología).
Nos derivan pacientes de distintos puntos del país y del extranjero. También llegan pacientes luego de ver nuestra página web o por otros circuitos.
Nuestro centro está recomendado como centro de excelencia calificado por la HHT Foundation International y es el único en Latinoamérica con estas características.
Todos los especialistas nos capacitamos en forma permanente y el trabajo es en equipo.
Los casos que actualmente atendemos superan ya los 110, varios de ellos integrantes de una misma familia.
Cabe destacar que existe una Asociación de Pacientes con HHT que fue impulsada desde este centro y que es muy valiosa para la difusión e información de la enfermedad.
Muchas veces el sistema de salud no los cubre adecuadamente en su patología por desconocimiento y tal vez por ser oneroso el tratamiento.
Esta Asociación tiene la posibilidad de abrir caminos con más fuerza en el conocimiento de este raro síndrome tanto para los pacientes y los médicos, como la comunidad en general.
Aunque hay que señalar que necesitan mucho apoyo y ayuda para poder continuar su misión.
Por otra parte, hay una Conferencia Internacional bianual de HHT. Son pocos los centros interdisciplinarios existentes en el mundo: Varios en EE.UU., Canadá, España, Inglaterra (2) , Dinamarca, Alemania (3), Italia (2), Noruega, Israel, Japón, Francia (2).
En varios de estos países también existen asociaciones de pacientes.
¿Por qué se llama Rendu Olser Weber?
La patología fue descripta por primera vez en 1864 por el médico inglés Henry Gawen Sutton.
Un año después, el epidemiólogo Benjamín Guy Babington publicó un trabajo en el que detectó el sangrado de nariz en cinco generaciones de una misma familia.
El francés Louis Rendu distinguió este cuadro clínico de la hemofilia y, en 1901, William Osler redactó un informe donde acreditaba el reporte de Rendu y estableció que ese desorden correspondía a una mutación genética.
Seis años después, Frederick Park Weber realizó una nueva descripción clínica en un informe con varios casos.
Pero fue Hanes, en 1909, quien acuñó el término Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria, la cual se considera una de tantas Enfermedades Raras (ER).
