lunes 27 junio, 2022
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Ecografía en diagnóstico y terapéutica

La ecografía entonces se presenta como el método inocuo para los exámenes pediátricos; realizada siempre con rapidez, conocimiento de la anatomía del paciente y sabiendo qué patología hay que visualizar o qué órgano específicamente. Revista Diagnóstico dialogó con el Dr. Luis Fernando Gentile, Jefe del Servicio de Radiología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” acerca de ecografía pediátrica.


¿Cómo se inicia la especialización en radiología pediátrica en Argentina?
A través de los años se definió mejor el rol del radiólogo pediátrico. Medio siglo atrás los radiólogos generales se dedicaban al área de pediatría. Actualmente se define más la especialización del radiólogo pediátrica.
La especialidad se definió primero en EE.UU. y Francia entre las décadas del 40` y 50`. Varios de los primeros radiólogos pediatras se han formado en Argentina proviniendo de la radiología  la  pediatría. Otros se han formado parcialmente en el extranjero. Actualmente con la carrera de Radiología Pediátrica que se inicia en 1993 en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” y luego en 2000 en el Hospital de Pediatría “J.P. Garrahan” y Hospital de Niños “Dr. Pedro de Elizalde” y en otros centros como la Universidad de Buenos Aires, se da forma a la capacitación y especialización actualmente vigente en Argentina. Este proceso se cierra este año en forma oficial con la apertura de la residencia en radiología pediátrica que fue un objetivo deseado y, ahora cumplido, gracias al trabajo en equipo de distintos radiólogos pediátras y profesionales del Ministerio de Salud del Gobierna de la Ciudad de Buenos Aires.

¿Cuál es la función específica del radiólogo pediátrico en comparación con el radiólogo general?

Hoy día tanto en medicina pública como privada, el radiólogo pediátrico es reconocido como el profesional competente y mejor preparado para atender a los niños y la articulación con la familia, conociendo los cambios anatómicos y fisiológicos que van produciéndose en el crecimiento de los pequeños pacientes y el conocimiento de la patología infantil. Se debe conocer la epidemiología y manifestaciones sistémicas de las distintas enfermedades. 
La patología pediátrica es distinta a la del adulto: metodologías y técnicas son algo diferentes a los adultos en algunas prácticas de diagnóstico por imágenes y en otras pueden ser bastante similares. Un niño no es un “adulto pequeño” es un aforismo siempre sostenido por nuestra subespecialidad.
Cito un ejemplo, un estudio de deglución con seriada esófagogastroduodenal en un niño tiene distinta metodología que en un adulto porque se deben preservar los tiempos de exposición a la radiación, limitando los tiempos de radioscopía y placas radiográficas.

¿Cómo se aborda la cuestión de la exposición a radiación?

La radiación no se ve pero produce efectos no deseables. En pediatría siempre debe preferirse los estudios sin radiaciones (ecografía, resonancia magnética) a otros estudios que demanden una exposición importante a radiación ionizante (tomografía computada, radioscopía). Un estudio tomográfico de abdomen y pelvis se calcula que equivale a 400 placas radiográficas de un neonato. Es un número importante.
La ecografía entonces se presenta como el método inocuo para los exámenes pediátricos; realizada siempre con rapidez, conocimiento de la anatomía del paciente y sabiendo qué patología hay que visualizar o qué órgano específicamente
La mejor secuencia para el diagnóstico en pediatría es: examen clínico, comunicación y entrevista con los padres, otros estudios complementarios y, si es necesario, utilización del diagnóstico por imágenes, la ecografía (como primer paso a seguir, accesible y económico).
En el caso de la resonancia magnética, las dificultades están en los tiempos de anestesia (se deben evitar anestesias prolongadas) y si se nos presenta un paciente inquieto y no inmóvil, las imágenes no serán las adecuadas para el diagnóstico.

En el caso del ultrasonido, otra técnica sugerida para el diagnóstico, se avanzó hacia una imagen óptima y el movimiento es un problema menor para obtener la imagen adecuada.
Estas técnicas mencionadas son casi inocuas (la ecografía es la ideal) siempre que estemos en la etapa de diagnóstico. El médico especialista en diagnóstico por imágenes junto a su equipo debe decidir qué estudios serán los correctos en cada caso y cómo seguir.
La ecografía suele resolver esta etapa de diagnóstico y luego, por ejemplo, se pasa a cirugía.  Pero otras veces no, según los casos. Entonces debe recurrirse a un examen diagnóstico más complejo.

¿La ecografía forma parte también de la terapéutica?

Sí, se aplica en la terapéutica también se utiliza en algunas situaciones. Por ejemplo, en un paciente donde hay que realizarle una punción dirigida, la ecografía se presenta como un método sencillo y bueno para dirigir este tipo de terapia (punción de un absceso, por ejemplo), también en el caso de visualización de catéteres con Doppler para luego hacer un tratamiento específico, entre otros casos. Además el desarrollo de la radiología intervencionista donde la ecografía ocupa un lugar destacado. Lo mismo sucede en el gran desarrollo que ha experimentado la cardiología y radiología intervencionista.
También la ecografía de la médula espinal se puede realizar durante los primeros cuatro meses de vida, y es muy útil, en aquellos pacientes que tienen una fosa pilonidal o “penachos” en la zona lumbosacra que pueden indicar existencia de algún problema medular. La ecografía muestra con nitidez el nivel, latido y características de la médula espinal para descartar patologías, como por ejemplo el caso de “médula anclada” que es algo frecuente. Luego se prosigue el diagnóstico con mayor complejidad con la resonancia magnética y la terapéutica correspondiente.

¿Cuál es el estado de evolución actual de la radiología pediátrica en nuestro país?

Quienes conocemos toda la evolución, desde sus inicios hasta la actualidad, del diagnóstico por imágenes, sabemos que se ha conseguido nitidez, claridad y una calidad excepcional en las actuales imágenes. Las diversas empresas han evolucionado y mejorado notoriamente las imágenes y sus tecnologías. Podemos acceder a los equipos ecógrafos de última generación.
Por ejemplo, el uso de las diferentes “armónicas” – serie de variaciones adecuadamente acomodadas en un rango o frecuencia de emisión, denominado paquete de información – mejoró notablemente la visualización, y una de las ventajas es que mejora la imagen cuando hay gases interpuestos.

¿Qué ocurre en el caso de la ecografía pediátrica y el Doppler?

El Doppler en pediatría se sintetiza en la visualización de la vascularización y posibilidad de efectuar con color un mapeo arteriovenoso. La metodología es distinta que en los adultos, salvo en eventos como trombosis o pacientes en terapia intensiva que son similares.
Pero, por ejemplo, para las malformaciones vasculares, que requieren una ecografía y un  estudio con Doppler, existen algunos parámetros a tener en cuenta para realizar un examen correcto. En estos casos, es preferible que lo hagan profesionales con la mayor experiencia en diagnóstico por imágenes pediátrico. Luego será necesario ver la extensión de las lesiones con resonancia magnética, o si el caso lo requiere, una tomografía computada.

¿Qué otras diferencias encontramos en la ecografía pediátrica? 

Como en la ecografía general las ventajas están en la accesibilidad, transportable a la cuna del paciente, ausencia de radiaciones y especialmente en lactante y niños pequeños se debe enfatizar que con el desarrollo tecnológico de los ecógrafos y manejo adecuado del paciente, el movimiento del paciente deja de ser un problema para una imagen correcta.
Además de evitar las radiaciones en el paciente, el especialista debe conocer detalladamente las limitaciones del método y aplicar el sentido común en sus patologías específicas, y saber detectar las mismas, según cada caso y situación.
En el niño prevalece lo infeccioso y la malformación, en el adulto predomina lo tumoral y lo degenerativo. Las patologías son distintas, por ejemplo, la expresión de los procesos reumáticos son distintos en uno y otro paciente.
La ecografía es aceptada tanto por los médicos pediatras como por los pacientes. Algunas veces, como está tan aceptada, se solicita y se realiza en forma indiscriminada. Hay que saber qué nos va a brindar la ecografía y su correcta utilización, conociendo sus posibilidades y limitaciones, y debe aplicarla el especialista quien es el que mejor conoce sus características y puede brindar informes acordes con las necesidades del clínico o especialista pediátrico evitando el uso incorrecto.
Hay médicos radiólogos en pediatría muy bien formados en nuestro país. Se debe agregar el valor personal de cada médico que tome apasionadamente esta subespecialidad que hace una suerte de “simbiosis” entre las imágenes diagnósticas y la pediatría y la sienta como un desafío. Hay que aclarar que en forma consensuada, en las distintas sociedades nacionales y extranjeras se manejan con el mismo sentido la especialidad Diagnóstico por Imagen y Radiología.

Los términos Radiopediatría, Radiología pediátrica, Imagenología pediátrica, etc. podrían ser considerados como equivalentes, integrando muy firmemente este grupo, la ecografía pediátrica con su gran desarrollo en la calidad de las imágenes en los últimos 15 años.
La capacidad y formación de excelencia de un especialista radiólogo pediátrico (en su concepción más amplia) está constituida por un trípode: conocer la patología pediátrica, las distintas transformaciones de la anatomía y fisiología del niño y, tercero, el manejo del paciente y familia en el curso de los distintos métodos de estudio.

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