jueves 14 octubre, 2021
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La Importancia del Control de Calidad en Radiodiagnóstico

Entrevista a Bioing. Perla Portillo

El control de calidad en radiodiagnóstico tiene múltiples beneficios, desde la seguridad para el paciente debido al control de dosis (mínima) hasta el ahorro en dinero y en riesgo al contribuir en la disminución de repeticiones, optimizando el flujo de trabajo y haciendo más rentable la radiología digital.

Revista Diagnóstico habló con la Bioingeniera Perla Portillo, quien compartió su perspectiva del control decalidad en imágenes médicas diagnósticas. La Bioingeniera y Física orientó su carrera en tecnología médicaoncológica, física de radiaciones y medicina nuclear, y actualmente es la jefa de Dosimetría del Hospital Municipal de Oncología Marie Curie de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

¿Cuál es la situación de Argentina con respecto al control de calidad en radiodiagnóstico?

En Argentina, el control de calidad en radiodiagnóstico es opcional y fuertemente recomendable, pero no es mandatorio, lo que significa que no es obligatorio en el área de radiodiagnóstico. El control de calidad o la garantía de la calidad -QA Quality Assurance- involucra el proceso integral desde el principio al fin, desde la generación de rayos x pasando por los factores de geometría, incluyendo el resultado final que es la imagen impresa o digital. Nos referimos a estas pruebas como test de referencia, pruebas de instalación y test de constancia, todos estos ensayos – no invasivos – se realizan con fantomas, dosímetros y multímetros que permiten medir las variables radiológicas y dosimétricas de cada equipo de diagnóstico médico.

En Argentina aún existe la imagen analógica como tal, aunque en otras partes del mundo se considera como imagen útil solo la imagen digital que lleva a que en dichos países, actualmente, existan otro tipo de regulaciones acorde a la tecnología en uso. Nuestro país está carente de legislación obligatoria que exija a todos los que usamos imágenes diagnósticas a realizar control de calidad, tanto para la imagen analógica como digital. Sin embargo, en los últimos años, se ha podido observar un progreso en los usuarios de imágenes de hemodinamia por la gran cantidad de horas que se puede llegar a utilizarse la modalidad diagnóstica, que conlleva a un elevado tiempo de exposición del paciente; y en las imágenes mamográficas debido a la necesidad de contar con imágenes de alta la resolución; en estos dos ámbitos se está realizando control de calidad, incluso hay los usuarios que lo hacen lo realizan periódicamente.

¿Bajo qué parámetros se realiza la evaluación a un equipo?

Se evalúa según recomendaciones internacionales de la International Commission on Radiological Protection (ICRP) y la International Atomic Energy Agency (IAEA) sobre los valores en los que deben permanecer los parámetros radiológicos y dosimétricos de los equipos, estos involucran la dosis en los pacientes y la calidad de imagen radiológica. Una guía que implementa estos procedimientos es el Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico, que es el protocolo que nosotros empleamos. 

Se dispone de técnicas y metodología específica para la medida de dosis en pacientes utilizando dosímetros semiconductores y termoluminiscencia, además de personal especializado para equipos de mamografía, tomografía computarizada y radiología intervencionista.

¿Qué ventajas traería la instauración de un programa de gestión de calidad?

Personalmente, como usuaria de imágenes médicas, confirmo que la mayor ventaja se traduce en más seguridad para el paciente, yo siempre estoy mirando la dosis final que recibe, además puedo controlar la calidad de imagen de forma digital lo que redunda en mayor beneficio al paciente dado que voy a garantizar que reciba la mínima dosis posible para el diagnóstico, teniendo una dosis tan baja como diagnosticablemente sea posible. 

Obviamente hay que realizar un control en todo el proceso: desde que se genera la imagen hasta la obtención de la misma; con esto no solo se va a obtener una menor dosis (menos repetición), sino que va a ser también un ahorro de dinero para las personas que administran, porque al tener supervisados los parámetros, se podrá detectar cualquier mínimo desvío tempranamente o a tiempo y se va a podrá asociar a su responsable en las partes del equipo. De esta manera, la reparación será menor y el costo asociado a ella; y la dosis que se le irradia al paciente va a ser óptima, dado que al no descubrir a tiempo un mal funcionamiento, el desgaste del equipo se incrementa y cuando se detecte la reparación puede ser un cambio importante, por otro lado la dosis irradiada en ese periodo de tiempo va a ser distinta, pudiendo ser mayor y con ello aumenta el riesgo radiológico.

Otros de los beneficios que se desprenden del control de calidad es que todo el flujo de trabajo sea más organizado y haya mejor productividad, porque al tener un control se puede ir ajustando las partes del sistema que todavía no está optimizada, entonces se va tendiendo a hacer que ese proceso de trabajo sea rentable en tiempo y optimización de recursos.

Parámetros que se controlan como garantía de calidad

  1. Dosis a la entrada del paciente.
  2. Producto dosis área (colimación).
  3. Técnica radiográfica (p.e. kVp adecuado).
  4. Utilización correcta del exposímetro.
  5. Compresión adecuada en mamografía.
  6. Número de series, número de imágenes por serie, kV, mA, ms y número total de imágenes. 
  7. Índice de exposición en CR y postprocesado.
  8. Imágenes repetidas.
  9. Calidad de las imágenes con fantomas. Análisis mediante software del fantoma. 

¿En equipos digitales cuál sería una óptima relación entre calidad y dosis? 

Según el tipo de modalidad de imagen, sea grafía o escopía, existen parámetros que se deben cumplir; en Argentina se adoptan las recomendaciones internacionales, y se aplica mayormente el Protocolo Español y el de IAEA a diferencia en otros países del mundo es una práctica obligatoria y las dosis se tienen que cumplir y tienen que estar en esos valores, como lo fija el protocolo español que se basa en las recomendaciones de ICRP y de IAEA.

Cada equipo tiene una antigüedad y según la modalidad de imagen que genere va a tener la frecuencia temporal para cada equipo, resultando en controles diarios, mensuales, semestrales y anuales, lo cual también está explicitado en el protocolo español. Dichos controles le permiten al profesional conocer la curva de estabilidad de cada equipo, cuando sale de esa estabilidad es que se debe hacer algún mantenimiento y/ o acción correctiva.

¿A quién le corresponde hacer el control de calidad de un equipo?

Según la regulación internacional les corresponde al físico médico y al técnico radiólogo, el primero realiza controles con respecto a la dosis y los parámetros radiológicos, en cambio los controles que tienen que ver con la funcionalidad y la operación del equipo los hace el técnico radiólogo.

Para hacer estos controles cada institución debe tener instrumentos adecuados como: dosímetros, multímetros y fantomas de calidad de imagen; hasta ahora lo obligatorio solo era la parte dosimétrica, pero con la incorporación de los sensores digitales directos o indirectos se hace muy necesario el control también de la imagen digital con un fantoma apto para ello y así discriminar la resolución espacial del mismo. Es ideal que el QA se realice desde la instalación del equipo, es decir se instala el equipo en el sala y se hace una medición de estado de referencia y a partir de ahí los controles deben verificar que el equipo tenga constancia en esos valores.

¿En cuanto a los pacientes, cada cuánto tiempo se debe hacer una auditoría de dosis?

Eso se podría realizar de forma aleatoria, aunque primero recomiendo hacer paciente a paciente durante un trimestre y una vez que se tiene un pool de datos estadísticos significativos, empezar a hacerlo en determinados pacientes aleatoriamente para saber qué dosis reciben. Esto para pacientes de radiología o tomografía que son pacientes con niveles de dosis no tan riesgoso, en el caso de hemodinamia tendría que ser en todos los pacientes porque ha habido accidentes radiológicos en pacientes durante la intervención prolongada dado que el equipo no estaba calibrado correctamente.

¿Cuáles son los riesgos de no calibrar en especialidades como hemodinamia, tomografía y mamografía?

La alta exposición o la exposición innecesaria para obtener una buena calidad de imagen. No todas las personas tienen la misma sensibilidad a las radiaciones, por lo tanto cuando el paciente tiene mayor sensibilidad a una radiación baja se vuelve intolerante teniendo consecuencias en la piel mucho más altas que otros pacientes para la misma exposición, por eso hay que cuidar el tema de las dosis en cada paciente. De la misma manera por año, nosotros como pacientes debemos cumplir determinado nivel de dosis debido a imágenes médicas, lo que recomienda la Comisión Internacional de Energía Atómica es que sea alrededor de 1 mSv en dosis equivalente por año debido a exposiciones médicas. En Argentina no se informa el nivel de dosis por imagen médica que recibe el paciente, es decir en tomografía dice qué nivel de dosis entrega el equipo pero no dice qué nivel de dosis absorbe la persona; en mamografía y hemodinamia tampoco se entrega esa información, para que el paciente tenga medidas de cuidado.

En ese sentido ¿qué debe exigir un paciente a la hora de realizarse un estudio radiológico?

La mayor aceptación del uso de radiaciones en forma pacífica es la medicina, porque el paciente obtiene un beneficio y quiere tener un diagnóstico médico de lo que le pasa, entonces con esa condición el paciente se somete sin ningún tipo de discriminación al aparato y al técnico o médico que lo maneja. 

El tema es que eso tiene un costo, obvio que el costo tiene que ser mínimo siempre y el daño que pueda causar esa exposición a radiación tiene que ser mucho menor al beneficio que va a obtener; razón por la cual, el paciente debe conocer qué nivel de dosis recibe por cada intervención radiológica que le realizan, eso no lo tiene actualmente y tampoco conoce el límite máximo que puede recibir o que tiene que recibir por cada intervención. Por ejemplo: mil placas de tórax equivalen a la dosis que recibiría por una tomografía, por lo tanto hay que analizar diferentes factores como: si se pasa primero por la imagen radiológica convencional y si esa imagen se prefiere analógica o se va a un lugar que tenga digital, que tiene mejor calidad de imagen así como menor exposición por falta de repetición. En la actualidad, los equipos de imágenes analógicas son de baja o mediana calidad entonces directamente pasan a pedir la tomografía.

Después está todo el tema de impresión de las imágenes, ahora está mucho más pronunciado el uso de imágenes digitales, se debe poder usar y tener la imagen digital como propiedad del paciente y no del centro, porque las imágenes tomográficas son del paciente y ese paciente puede ir con sus imágenes a diferentes profesionales de la salud, sobre todo en pacientes que necesitan controles trimestrales, porque si no tienen la primera tomografía los controles se hacen más periódicos y claramente las dosis en estos pacientes son importantes, lo mismo que en la mamografía o en los intervencionismos.

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