jueves 2 diciembre, 2021
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Osteonecrosis espontanea de la Rodilla. SONK (spontaneous osteonecrosis of the knee).

Lugar: Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi

Buenos Aires, Argentina. Departamento de Musculoesquelético.


INTRODUCCIÓN

La osteonecrosis espontánea o idiopática de la rodilla (SONK) afecta por lo general a las mujeres mayores de 60 años de edad. Se caracteriza por la aparición súbita de un dolor intenso, incapacitante, sin causa aparente, con mejoría en un plazo de seis a ocho semanas. Con regularidad, la osteonecrosis espontánea afecta las superficies de carga del cóndilo femoral medial, pero en algunas ocasiones se localiza en las mesetas tibiales medial y lateral y en el cóndilo femoral externo. Las rupturas meniscales degenerativas se asocian con frecuencia a la osteonecrosis espontánea. La RM constituye el método de imagen de elección en el diagnóstico precoz de la osteonecrosis y en su diagnóstico diferencial con otros procesos de la rodilla.
El tratamiento va desde los AIES, en estadios iniciales con rehabilitación y suspensión de apoyo corporal, algunos progresan a la resolución espontanea. En estadios más avanzados se practica osteotomía, artroplastia unicopartimental o total de rodilla.

CASO CLÍNICO

Se presenta un paciente de sexo masculino de 64 años con antecedentes de HTA, colecistectomizado, refiere dolor en rodilla izquierda que se intensificó dos semanas atrás, refiere como antecedente de relevancia dolor crónico postcontusivo leve hace 3 meses, en este episodio le solicitaron RM de rodilla. Presentaba una radiografía de ambas rodillas que mostraba leves signos de gonartrosis en ambos compartimientos femorotibiales.
El estudio de resonancia magnética mostró una rotura degenerativa del cuerno posterior y cuerpo del menisco interno (Figura 1), con cambios en la señal e irregularidad del borde libre, se acompañaba de edema en la medula ósea del platillo tibial adyacente con compromiso subcondral. El cóndilo femoral no presentaba cambios en la señal (Figura 2).
El paciente no recibió tratamiento sintomático ni quirúrgico, luego de tres meses repitió la consulta con profesional refiriendo aumento del dolor de rodilla en el mismo compartimiento pero con mayor intensidad. Se repite una resonancia magnética la cual mostró progresión de la rotura meniscal con fragmento meniscal migrado y extensa lesión del cóndilo femoral interno con edema en la médula ósea que se extiende al hueso subcondral y se asocia a irregularidad de la superficie ósea indicando la evolución de un foco de osteonecrosis espontanea (Figura 3 y 4)

Figura 1

Figura 1. Muestra en secuencia DP plano sagital la rotura degenerativa del menisco interno.

Figura 2

Figura 2. Muestra en secuencia DP SPIR plano coronal la rotura del menisco con imagen vertical que contacta con ambas superficies articulares en el cuerno posterior (flecha blanca chica), y el edema en la médula ósea del platillo tibial interno (flecha blanca grande).

Figura 3

Figura 3. Muestra en secuencia DP plano sagital la irregularidad de la superficie articular del cóndilo femoral interno (puntas de flecha), con disminución de la señal en la medula ósea (asterisco). En la interlinea articular posterior se observa un fragmento osteocondral desprendido (flecha blanca). 

Figura 4

Figura 4. Muestra en secuencia DP SPIR plano coronal  el extenso edema en la médula ósea (asterisco), con irregularidad de la superficie articular (puntas de flecha). El menisco muestra desprendimiento de fragmento en el cuerno posterior (flecha blanca chica). 

Discusión:

La Osteonecrosis de la Rodilla (ONR) se describió por primera vez por Ahlback y citado por Adriaensen en el año 1968.
La ONR es la segunda en frecuencia después de la Osteonecrosis de la cabeza del fémur.
La Osteonecrosis ha sido dividida en dos entidades: Osteonecrosis espontánea de la rodilla y Osteonecrosis secundaria. 
En la primera que nos ocupa, son pacientes mayores de 60 años, es tres veces más frecuente en mujeres y  afecta el cóndilo femoral medial.
Por otra parte, la osteonecrosis secundaria afecta a personas por debajo de los 60 años, se observa en ambas rodillas o múltiples articulaciones y se relaciona estrechamente al uso de esteroides.
En la osteonecrosis espontanea, en el 10% de los caso existe un traumatismo previo, el inicio del dolor suele ser brusco. En la fase aguda de 2 a 6 semanas, el dolor empeora en la noche.
Los hallazgos radiológicos dependen del periodo o estado en el cual se encuentra la enfermedad y son correlacionables con la  estadificación de la osteonecrosis de cadera:
ESTADO I: Estado incipiente, en el cual no hay cambios radiológicos y sólo se puede diagnosticar mediante el uso de gamagrafía ósea.
ESTADO II: Estado evacuar, en el cual aparece una imagen radiolúcida oval, en el hueso subcondral del área de apoyo del cóndilo medial, con esclerosis de la cortical distal.
ESTADO III: Estado de colapso. El área radiolúcida está rodeada por esclerosis y hay colapso del hueso subcondral, el cual se hace visible aparentando un plato calcificado.
ESTADO IV: Estado degenerativo con osteofitos y esclerosis que comprometen no sólo el cóndilo femoral sino el platillo tibial correspondiente.
Los hallazgos en RM de osteonecrosis incipiente son inespecíficos cuando se observa un área de baja señal en T1 y alta señal en T2 y STIR y cuando se extiende al hueso subcondral. En este estadio, los hallazgos son indistinguibles de contusiones óseas subcondrales. Sin embargo la edad del paciente, la asociación de lesiones meniscales y la ubicación en el cóndilo femoral interno deben obligarnos a sospecharlo y alarmar al médico derivante sobre su presencia y sospecha dándole herramientas para tratamiento sintomático y control en tiempo prudencial. En RM, los hallazgos característicos de osteonecrosis espontánea serían la existencia de un foco subcondral de comportamiento hipointenso en secuencias T1 y T2, rodeado de un patrón de edema óseo, especialmente visible en secuencias T2 con supresión grasa y STIR. Estos hallazgos ya son patognomónicos de osteonecrosis impuesta debiendo ya en esta etapa tomar conducta quirúrgica. La relevancia del estudio de resonancia en la evaluación de las gonalgias en pacientes mayores de 50 años es la de evitar la progresión de la enfermedad y realizar una detección temprana conllevando a una mejora en la morbimortalidad de la patología de rodilla.

Bibliografía:
1. Spontaneous osteonecrosis of the knee histopathological differences between early and progressive casesJ Bone Joint Surg Br February 2009 91-B:190-195.

2. Resonancia magnética de la osteonecrosis espontánea de la rodilla: ¿existe un proceso agudo o crónico predisponente? Cegarra Navarro, M.F.; Martínez Fernández, M.; Blanco Barrio, A.; Lloret Estañ, F. Publicado en Radiologia.2010; 52 :234-40 – vol.52 núm 03  

3. Adriaensen ME, Mulhall KJ, Borghans RA, Magill P, Kavanagh EC. Transientosteoporosis of the hip and spontaneous osteonecrosis of the knee: a commonaetiology?. Ir J Med Sci. 2009; 7:1369.

4. Tanaka Y, Mima H, Yonetani Y, Shiozaki Y, Nakamura N. Histological evaluation of spontaneous osteonecrosis of the medial femoral condyle and shortterm clinical results of osteochondral autografting: a case series. Knee. 2009;16(2):1305.

5. Kattapuram TM, Kattapuram SV. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Eur J Radiol. 2008; 67(1):428.

6. Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, Beris AE. Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol. 2009; 38(5):42536.

7. Mears SC, McCarthy EF, Jones LC, Hungerford DS, Mont MA. Characterization and pathological characteristics of spontaneous osteonecrosis of the knee. Iowa Orthop J. 2009; 29:3842.

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9. Zywiel MG, McGrath MS, Seyler TM, Marker DR, Bonutti PM. Osteonecrosis of the knee: a review of three disorders. Orthop Clin North Am. 2009; 40(2):193211.

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