martes 24 mayo, 2022
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Desgarro Longitudinal del Tendón Peroneo Lateral Corto

Por Dra. Mariluis Carolina, Dra. Zungri Paula, Dra. De Luque Angélica, Dra. Blanco Lorena, Dr. Cupito Jorge, Dr. Martinez Alvaro, Dr. Mena Luis.

RESUMEN

El componente más importante de la anatomía funcional del tobillo son los tendones peroneos, quienes ayudan dinámicamente a mantener la estabilidad lateral del mismo.

El dolor crónico del tobillo puede atribuirse a diversas causas como: esguinces a repetición, síndrome del túnel del tarso, síndrome del pinzamiento anterolateral, lesiones osteocondrales y tendinosas donde se ha reportado entre otras la del tendón peroneo lateral corto.(1)

La lesión de los tendones peroneos asociada a dolor crónico del tobillo se ha reportado con una frecuencia del 11 al 37 %; algunos autores mencionan que posiblemente sea más frecuente. (1)

Estos desgarros ocurren generalmente en pacientes jóvenes, atletas y en menor medida ancianos.

Normalmente el tendón peroneo lateral corto (TPC) presenta una forma plana o de semiluna y discurre por delante del tendón peroneo lateral largo en su porción distal. Los desgarros de dicho tendón pueden ser intrasustancia, parciales o totales.

Los desgarros longitudinales se visualizan como grietas e irregularidad en el contorno del tendón. El TPC dividido tiene un vientre muscular con dos tendones que vienen de él, de forma característica adquiere configuración en forma de C ó boomerang, que envuelve parcialmente al tendón del peroneo lateral largo.(2)

La RM (resonancia magnética) presenta una alta sensibilidad a la hora de evaluar la patología tendinosa, es útil para diferenciar el desgarro del tendón peroneo lateral corto de otras entidades que afecten al tobillo, así como para revelar el tipo y extensión de la ruptura.

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

La patología que afecta a los tendones peroneos laterales no es muy frecuente. La lesión de los tendones peroneos asociada a dolor crónico del tobillo se ha reportado con una frecuencia del 11 al 37%.(1) Conocer su existencia es fundamental para establecer un diagnóstico diferencial con otras lesiones que asientan en la cara externa del tobillo.

El dolor crónico de tobillo puede atribuirse a diversas causas como: esguinces a repetición, síndrome del túnel del tarso, síndrome de pinzamiento anterolateral, lesiones osteocondrales y tendinosas donde se ha reportado entre otras la del peroneo lateral corto.(1,3)

La mayoría de los trastornos de los tendones peroneos son causados por trauma y sobreuso/estrés repetitivo, que condiciona degeneración e inflamación crónica que resulta en tendinosis, tenosinovitis y/o ruptura del mismo.
La patología tendinosa de los peroneos es más frecuente en jóvenes que realizan actividad física intensa, ya que ejercen mecanismo de estrés repetido en dichas estructuras. Se observa con más frecuencia en pacientes de sexo masculino.(4)

El atleta joven generalmente refiere dolor retromaleolar y tumefacción asociado a crepitación o una movilidad reducida.
Estos pacientes reciben tratamiento conservador con antiinflamatorios, reposo e inmovilización.

Cuando son refractarios a este tratamiento, se recurre a la cirugía.
En personas mayores la patología de los tendones peroneos se produce por desgaste crónico y mecánico, pero a diferencia de los jóvenes, tienen menos sintomatología o son asintomáticos.(2,5)

Además, se han descrito algunas variantes anatómicas en individuos que predisponen a la luxación o ruptura del TPC como la presencia del músculo accesorio peroneo quartus, variantes en la morfología retromaleolar del peroné, entre otros, que predispondrán a la subluxación lateral, desgarro longitudinal e irritación de los tendones peroneos.

Sin duda el mayor aporte de la RM en la evaluación de la patología de los tendones peroneos es detectar cambios estructurales intratendinosos con gran sensibilidad, sumada a su gran precisión anatómica, es útil para diferenciar el desgarro del TPC de otras entidades que afecten al tobillo, así como para revelar el tipo y extensión de la ruptura.

En este trabajo, se presentará el caso clínico de un paciente con desgarro longitudinal del tendón peroneo lateral corto, hallazgo infrecuente en la práctica diaria, de suma relevancia clínico-imagenológica que condiciona una terapéutica selectiva.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 40 años de edad, deportista, refirió que jugando al tenis tuvo un mecanismo de inversión forzada del tobillo derecho. Fue tratado con antiinflamatorios y kinesiología por 4 semanas sin obtener mejoría de la sintomatología.

A las 6 semanas fue evaluado por el servicio de traumatológia por presentar dolor retromaleolar persistente e hinchazón del tobillo derecho, asociado a inestabilidad del mismo y pérdida de fuerza.
Las radiografías simples de tobillo en proyección anteroposterior y lateral se encontraron sin particularidades.

Se realizó una RM de tobillo derecho donde se observó cambios en la morfología e intensidad de señal a nivel del tendón peroneo lateral corto, el cual mostró un desgarro longitudinal completo desde el espacio retromaleolar extendiéndose en sentido distal (Fig. 1).

Fig. 1: Imágenes de RM en el plano axial SPAIR (a) y (b)
Fig. 1: Imágenes de RM en el plano axial SPAIR (a) y (b)


Asimismo se observó tenosinovitis con aumento del espesor del tendón peroneo lateral largo, sin imagen definida de desgarro. El retináculo peroneal superior se observó normo-inserto (Fig. 2).

Fig. 2: Imagen en el plano axial DP. La flecha señala el
Fig. 2: Imagen en el plano axial DP. La flecha señala el

DISCUSIÓN

La patología tendinosa de los peroneos laterales es más frecuente en jóvenes que realizan actividad física intensa, principalmente atletismo y deportes que condicionen mecanismos de estrés repetido en dichas estructuras.(1,3)

Los tendones peroneos se originan en el compartimiento lateral de la pierna, están contenidos en una vaina sinovial común dentro de un túnel fibro-óseo en la superficie posterior del peroné.

El peroneo lateral largo nace en la cabeza y dos tercios proximales del peroné. El tendón peroneo lateral corto se inserta proximalmente por arriba de la cara lateral del cuerpo del peroné, se continúa con un tendón que pasa por detrás del maléolo peroneo lateral y termina insertándose en la base del 5º metatarsiano.

En el tobillo, los tendones peroneos se encuentran dentro del surco retromaleolar del peroné, con el peroneo lateral corto medial y anterior al peroneo lateral largo.(4,6)
La patología que asienta en los tendones peroneos no es muy frecuente. Durante la práctica deportiva la mayoría de las lesiones tendinosas del tendón de Aquiles (47%), seguido del tendón tibial posterior (32%) y los peroneos laterales en tercer lugar (11% a 32%).(7)

De esta manera, existen algunos antecedentes que se suelen asociar al desgarro del TPC ya sean: esguinces, inestabilidad crónica del tobillo e insuficiencia del retináculo superior de origen traumático.

Asimismo, existen variantes anatómicas que pueden predisponer a dicha lesión como la hipertrofia de la eminencia retrotroclear que generalmente se asocia a la presencia del músculo accesorio peroneus quartus (Fig. 3), la hipertrofía del tubérculo peróneo, síndrome del os peroneum, surco retromaleolar de superficie poco profunda o convexa (como en nuestro caso) (Fig. 4) e insuficiencia del retináculo peroneo superior congénito que pueden predisponer a la luxación lateral y desgarro longitudinal de los tendones peroneos.(1,2,6,8)

La compresión repetitiva del tendón peroneo lateral corto contra el surco retromaleolar al hacer la dorsiflexión del pie puede condicionar con el tiempo un desgarro longitudinal del mismo.

Normalmente, en la RM, el TPC presenta una forma plana o de semiluna, con intensidad de señal baja en todas las secuencias.

Debido a que el retináculo peroneal superior actúa para mantener los tendones peroneos laterales en su lugar, la debilidad o incompetencia del mismo (ya sea de origen congénito o traumático) puede producir la subluxación y eventualmente la división del TPC. Asimismo, otra condición que podría desencadenarlo es la compresión que ejerce el tendón peroneo lateral largo contra el surco retromaleolar.(9)

Los desgarros longitudinales se visualizan como grietas e irregularidad en el contorno del tendón peroneo lateral corto, los cuales en ocasiones se observan sin alteraciones de la señal en las imágenes por RM ponderadas en secuencias de T2 con saturación grasa, sobre todo en pacientes asintomáticos.

El tendón dividido tiene un vientre muscular con dos tendones que vienen de él, de forma característica adquiere configuración en forma de C o boomerang y envuelve parcialmente al tendón del peroneo lateral largo medial, lateral o posterior al mismo, tal como se presentó en nuestro caso (Figs. 1, 5).(1, 2, 10)

Fig. 3: RM axial DP. Se identifica el músculo accesorio peroneo
Fig. 3: RM axial DP. Se identifica el músculo accesorio peroneo
Fig. 4: RM axial SPAIR. La flecha señala el surco retromaleolar
Fig. 4: RM axial SPAIR. La flecha señala el surco retromaleolar
Fig. 5: RM axial SPAIR que evidencia la morfología en “C
Fig. 5: RM axial SPAIR que evidencia la morfología en “C


Asimismo, la RM es una técnica útil para revelar el desgarro longitudinal del tendón peroneo lateral corto, así como para mostrar las variantes anatómicas asociadas y los factores patológicos que incrementan la predisposición a las rupturas.

También, su estudio en el plano axial permite una adecuada valoración de la morfología, como así también la identificación de injurias longitudinales (de dificultosa valoración en los planos sagital y coronal) y la presencia de cantidades anormales de líquido en la vaina peritendinosa, similar al caso descrito.

Así, según los diferentes patrones observados en la RM se podrá diferenciar un desgarro crónico del tendón peroneo lateral corto del tobillo de un desgarro agudo.
En conclusión, las imágenes de RM ayudan a realizar un diagnóstico etiológico certero, seguimiento del tratamiento conservador y eventualmente a decidir una conducta quirúrgica del desgarro longitudinal de TPC.

Bibliografía:

1. Larsen E. Longitudinal rupture of the peroneus brevis tendon. J Bone Joint Surg Br 1987:69-B:340-341
2. Wang XT, Rosenberg ZS, Mechlin MB, Schweitzer ME. Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. RadioGraphics 2005;25:587-602.
3. Major NM, Helms CA, Fritz RC, Speer KP: The MR imaging appearance of longitudinal split tears of the peroneus brevis tendon.Foot Ankle Int 2000; 21(6): 514-519.
4. Sammarco GJ. DiRaimondo CV. Chronic peroneus brevis tendon lesions. Foot & Ankle 1989;9:163-170
5. LeMelle DP. Janis LR. Longitudinal rupture of the peroneus brevis tendon: a study of eight cases J Foot Surg 1989;28:132-136
6. Ruiz JR. Christman RA. Hillstrom HJ. Anatomical considerations of the peroneal tubercle. J An Podiatr Med Assoc. 1993;83:563-575
7. Nuñez M. Samper L.F, Llanos. Biomecánica, Medicina y Cirugía del pie. Masson S.A. 1997: 303-313
8. Cheung YY, Rosenberg ZS, Ramsinghani R, Beltran J, Jahss MH. Peroneus quartus muscle: MR imaging features. Radiology 1997; 202:745–750.
9. Saxena A, Cassidy A. Peroneal tendon injuries: an evaluation of 49 tears in 41 patients. J Foot Ankle Surg 2003; 42:215–220.
10. Tijin E, Schweitzer M, Karasik D, et al. MR Imaging of peroneal tendon disorders. American Journal of Radiology 1997; 168:135-140.
11. Zehava R, Beltran J, Yvonne Ch, et al. MR Features of longitudinal Tears of the peroneus Brevis Tendon. American Journal of Radiology 1997; 168:141-147.
12. Saupe N, Mengiardi B, Pfi rmann Ch, et al. Anatomic Variants Associated with peroneal tendon disorders: MR imaging fi ndings in volunteers with asymptomatic ankles. Radiology 2007; 242: 509-517.
13. Diaz G, Van Holsbeeck M, Jacobson Jon A. Longitudinal split of the peroneus longus and peroneus brevis tendons with disruption of the superior peroneal retinaculum. Reporte de caso. J Ultrasound Medicine 1998; 17: 525-529.
14. Fernández J, Camacho J, Fernández J, et al. Ruptura cerrada de los tendones peroneos largo y corto. Informe de un caso. Acta ortopédica Mexicana 2004; 18: 119-121.
15. Kaplan PA, et al. Musculoskeletal MRI. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company 2001; 401-403.
16. Wang X, Zehava R, Mechlin M, et al. Normal Variants and diseases of the Peroneal Tendons and Peroneal Superior Retinaculum: MR Imaging Features. Radiographics 2005; 25: 587-602.

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