Presente y futuro de la Medicina Nuclear: Terapia Metabólica, nuevos marcadores para PET y su aplicación en oncología

Agosto 2017

La medicina nuclear es una especialidad que cada vez se desarrolla más en la Argentina y, gracias al trabajo y la capacitación de profesionales como la Dra. Silvina Racioppi - especialista en el tema y Jefa del Servicio de Imágenes Moleculares y Terapia Metabólica del Instituto Alexander Fleming - con quien conversamos para esta nota, el paso hacia los nuevos avances va firme y encaminado.
A continuación, descubrimos más al respecto de esta fascinante rama de la salud, enfocándonos especialmente en el avance y utilidad de la terapia metabólica, los nuevos desafíos que se presentan y los cambios que se vienen para afrontar el futuro que se asoma.
Para la Dra. Racioppi la medicina nuclear es una especialidad, de cierta forma, híbrida, puesto que si bien está vinculada a las imágenes también cuenta con una pata en desarrollo que sería la terapia metabólica. De esta forma, fuentes abiertas e isótopos radioactivos son utilizados tanto para el diagnóstico como para la terapia. En general, afirma Racioppi, la medicina nuclear convencional – que vendría a ser la parte principalmente diagnóstica – es la más conocida, sin embargo, a pesar de su fortaleza, esta tiende a flaquear en el área de los detalles anatómicos y es ahí cuando se abre paso a la terapia metabólica, que llega para subsanar dicha situación con todo lo que es la metodología de imágenes híbrida.
Es así como vemos que, por ejemplo, los equipos de SPECT utilizados, al igual que los PET, han avanzado de manera que, si antes se trabajaba en un software, se unían las imágenes y se hacía una interpretación conjunta hoy estos son capaces de conciliar ambas metodologías en un equipo híbrido, potenciando la fortaleza de la medicina nuclear que se basa en la posibilidad de visualizar cambios biológicos y metabólicos antes que estos se traduzcan en un cambio morfológico exacto.
En palabras de la Dra. Racioppi, vemos justamente como la medicina nuclear es una especialidad que viene de la clínica médica, siendo la mayoría de los médicos nucleares profesionales con experiencia y conocimientos clínicos, así como también abundan los cardiólogos gracias a que la cardiología nuclear es cada vez más utilizada en el manejo del paciente con cardiopatías.
“Es un requisito para ser especialista tener una formación clínica dado que la terapia metabólica hecha con isótopos conlleva una mirada más bien multidisciplinaria, una mirada clínica del paciente que si el paciente está en condiciones para recibirla: Cuál es la reserva medular que tiene, cuáles son las toxicidades, los beneficios y los riesgos que conlleva ponerle un material radioactivo a un paciente” señala Racioppi.
En general, todo lo que tiene que ver con las imágenes diagnósticas de medicina nuclear son isótopos que tienen emisiones de radiación gamma, las cuales permiten a los especialistas observar desde un punto de vista externo lo que está ocurriendo dentro del organismo.
En el caso de las terapias, lo que los especialistas quieren, afirma la dra. Racioppi, son radiaciones cortas que hagan el menor daño colateral posible a los tejidos periféricos, entonces lo que se utiliza en este caso son aquellos isótopos con emisores beta y también con emisiones alfa, que son los más comunes en la actualidad. La ventaja de esto, continúa la Dra., “es que haces una terapia mucho más dirigida, a veces es el mismo trazador per se que busca el sitio a trabajar en cuanto a la radiación, o a veces este es unido a un carrier que lo lleva y lo deposita, es, digamos, el delivery para entregar la radiación a un tumor determinado”.
De tal forma, la terapia con isótopos tendría múltiples ventajas siendo que al direccionar mejor la radiación reduces los daños colaterales alrededor del tumor, permitiendo así que se traten también masas múltiples, dado que a veces la radioterapia dirigida es capaz de elegir de una a dos zonas, sin embargo, tal alcance es limitado y en el caso de las patologías en las que la enfermedad está más diseminada nos topamos con un obstáculo.
Aún así, aunque falta desarrollo en esta área, la radioterapia continúa evolucionando, se siguen realizando ensayos para poder aumentar los beneficios y no deja de tomarse en cuenta cómo la terapia con isótopos radiactivos ayuda ahora y puede continuar presentando beneficios a la salud de los pacientes. En este aspecto, es de suma importancia la colaboración en conjunto con el oncólogo, quien ha de elegir al paciente que realmente se va a beneficiar de este tipo de terapia luego de haber considerado y probado otras líneas de tratamiento, llegando finalmente hasta esta que nos concierne.
Siguiendo la misma línea, son varios más los tipos de terapias con isótopos, existe por ejemplo la más antigua de estas que sería la de Yodo 131, utilizada principalmente para tratar el cáncer diferenciado de tiroides y que vendría a ser la pionera, una que se ha perpetuado en el el tiempo y que “de alguna manera sostiene esto otro que se usa mucho en tumores neuroendocrinos y cáncer de próstata como lo es el radio, el lutesio y el litrio, que se utilizan llevados con análogos de la somatostatina”, señala Racioppi.
Otro tipo de terapia, y una que ha tenido un gran impulso en el país, sería precismante toda aquella vinculada al intervencionismo hepático con microesferas marcadas con itrio 90, la cual cuenta también con el beneficio de llevar in situ la radiación, de manera que trabaje en el sitio específico en que se requiere su acción y se pueda así hacer un control de la enfermedad de una forma mucho más localizada y racional.
Igualmente, la terapia metabólica es aplicada como paliativo del dolor, siendo esta un herramienta terapéutica que está teniendo, según la Dra. Racioppi, una apertura del espectro en cuanto a la especialidad y la incorporación en los esquemas terapéuticos de la oncología, siendo manejada de forma conjunta con el médico principal que supervisa la condición del paciente y con los médicos nucleares, llevando así una evaluación constante de los beneficios que la terapia representa.
 

Nuevos biomarcadores para PET y su aplicación en Oncología
En cuanto a equipamiento en medicina nuclear se refiere, los estudios son muy metodológicos, afirma la dra. Racioppi, no se trata de contrastes sino que se trabaja con trazadores que necesitan sus tiempos, necesitan metabolizarse o tomarse el tiempo suficiente para que se pegue un receptor. Para que el estudio sea exitoso es necesario entonces respetar muchos pasos previos, no solo en el tema del tiempo sino también con respecto a las condiciones en las que viene el paciente, fármacos que pueden estar influyendo de alguna manera, disminuyendo la sensibilidad del trazador usado o incluso, señala Racioppi la importancia de ser muy cuidadoso con respecto al tipo de equipamiento a utilizar, los cristales encargados de detectar la radiación gamma que viene del paciente y transmitir la información que el especialista es capaz de interpretar.
“A diferencia de otras metodologías, la radiación aquí viene desde el paciente y nosotros recibimos esa información, entonces es muy importante el receptor de la información, el cristal con el que trabajas, el tiempo de recuperación de ese cristal e incluso la manera en la que lo lea [el especialista] hace que un estudio tenga determinadas características” afirma la especialista, señalando además que los equipamientos en general, en cuanto a PET se refiere, son homologables.
Así mismo y con respecto a los trazadores utilizados en PET, la dra. Racioppi hace especial referencia a los avances realizados en esta área, sobre todo aquellos que han permitido ir más allá de la glucosa marcada con flúor, que si bien está ampliamente probada y es utilizada frecuentemente en el manejo del paciente oncológico, cuenta con la desventaja de ser un trazador inespecífico, razón por la cual se está actualmente poniendo mucho énfasis en el desarrollo de trazadores más específicos, “trazadores para marcar tumores neuroendocrinos, trazadores de proliferación celular con análogos de la tinilina o con otros trazadores de membrana celular, los cuales hacen que de alguna manera uno tenga una información más específica en cuanto al comportamiento tumoral de las lesiones, la cual luego viene a ser correlacionada con tomografía computada”, explica.
Es así entonces como en el ramo de los biomarcadores para PET en relación con la oncología, Racioppi afirma que “todos esperamos con ansiedad poder manejar de una manera más rutinaria o diaria los nuevos trazadores que se están probando en el medio, que tienen mucha más especificidad que la glucosa marcada con flúor”, la cual a pesar de tener un impacto considerable y haber cambiado muchísimo el manejo de los pacientes oncológicos, necesita también del soporte de otros trazadores un poco más específicos, los que, afortundamente, ya están siendo desarrollados y utilizados, convirtiéndose así en una herramienta sumamente valiosa para el futuro de la medicina nuclear.