Expertos de diversas sociedades e instituciones de 14 países han publicado una guía para la tomografía computada (TC) en pacientes con anomalías pulmonares residuales tras la COVID-19. La declaración de consenso se publica en Radiology.
Dra. Anita Larici
Los autores de la declaración buscan estandarizar las indicaciones sobre cuándo es apropiada la tomografía computada de tórax en pacientes con enfermedad pos-COVID-19, los métodos de adquisición de imágenes y la terminología utilizada para reportar anomalías pulmonares residuales. El consenso final fue revisado por cuatro neumónologos expertos para asegurar su coherencia con las perspectivas clínicas.
El uso de terminología estandarizada y específica al reportar estas anomalías ayuda a evitar confusiones con las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), explicó la Dra. Anna Rita Larici, coautora del comunicado y profesora asociada de radiología en la Universidad Católica del Sagrado Corazón de Roma y jefa de la Unidad de Imagenología Torácica del Centro de Radiología Avanzada de la Fundación Policlínica Universitaria Agostino Gemelli en Roma, Italia. Esto también ayuda a los médicos a tomar decisiones más informadas sobre el manejo de los pacientes y recopila datos más precisos para futuras investigaciones.
Figura 1. Imágenes de TC axial sin contraste muestran anomalías residuales post-COVID-19 en un paciente masculino de 69 años con antecedentes de tabaquismo e infarto de miocardio. (A) La imagen basal obtenida al ingreso en el departamento de cuidados intensivos muestra opacidades extensas en vidrio deslustrado y consolidación bilateral leve (puntas de flecha negras), asociadas con un patrón en empedrado (puntas de flecha blancas), neumomediastino espontáneo (*) y enfisema subcutáneo bilateral de la pared torácica anterior. (B) La imagen obtenida un mes después muestra la resolución completa del neumomediastino y el enfisema subcutáneo, con opacidades bilaterales difusas persistentes en vidrio deslustrado y opacidades reticulares. También se observa una leve distorsión de la arquitectura pulmonar y bronquial (flechas). El paciente fue dado de alta con instrucciones de usar oxígeno suplementario durante el esfuerzo y por la noche. (C) La imagen obtenida 4 meses después del inicio muestra la reducción de las opacidades en vidrio deslustrado y reticulares previas, con áreas residuales irregulares de opacidades leves en vidrio deslustrado y opacidades reticulares finas que muestran distribución subpleural y peribroncovascular (puntas de flecha) en ambos pulmones. La dilatación bronquial observada previamente muestra mejoría. El paciente refirió disnea de esfuerzo leve persistente, y las pruebas de función pulmonar revelaron un patrón restrictivo leve y una capacidad pulmonar de difusión de monóxido de carbono ligeramente reducida. (D) La imagen obtenida al año de seguimiento muestra una resolución casi completa de las anomalías pulmonares posteriores a la COVID-19, con solo opacidades residuales mínimas en vidrio deslustrado y una leve distorsión de la arquitectura pulmonar (puntas de flecha).
“Estas declaraciones recomiendan emplear términos del glosario de la Sociedad Fleischner para describir los hallazgos de la TC de forma consistente y precisa, evitando el uso de ‘anomalía pulmonar intersticial (API)’, que se refiere a un contexto clínico diferente”, afirmó la Dra. Larici. “Además, hemos acuñado y recomendado el término ‘anomalía pulmonar residual post-COVID-19’ para evitar cualquier término engañoso al describir las anomalías pulmonares en la TC tras la neumonía por COVID-19”.
Figura 2. Las imágenes axiales de TC de tórax muestran atrapamiento aéreo tras una neumonía por COVID-19 en un paciente masculino de 61 años con disnea de esfuerzo leve persistente y tos seca. (A) La imagen con contraste muestra áreas irregulares de consolidación y opacidades en vidrio deslustrado con distribución subpleural y peribroncovascular en los lóbulos superiores (puntas de flecha), compatibles con neumonía por COVID-19. (B) La imagen inspiratoria completa sin contraste, obtenida 10 meses después debido a la disnea de esfuerzo leve persistente y la tos seca, muestra la resolución completa de las anomalías pulmonares bilaterales previas. (C) La imagen espiratoria completa sin contraste muestra áreas irregulares hipodensas de atrapamiento aéreo en los lóbulos superiores (flechas). Las imágenes inspiratorias muestran ausencia de atenuación en mosaico.
Los autores también describieron las condiciones en las que la tomografía computada de tórax es apropiada para este grupo de pacientes. Recomiendan la tomografía computada de tórax para pacientes cuyos síntomas respiratorios persisten o empeoran tres meses después de la infección, con una duración mínima de dos meses y sin otra explicación. También se puede considerar la realización de una tomografía computada de tórax entre tres y seis meses después del alta hospitalaria para todos los pacientes con COVID-19 de moderada a grave, debido a la alta tasa de anomalías pulmonares residuales observadas en la tomografía computada.
El grupo sugiere que el seguimiento esté guiado por la experiencia radiológica junto con el juicio clínico, considerando su frecuencia en función de la extensión de las anomalías pulmonares iniciales, los cambios temporales y/o la fisiología pulmonar.
Figura 3. Imágenes axiales de TC sin contraste muestran neumonía por COVID-19 en un paciente masculino de 83 años con enfermedad pulmonar intersticial (EPI) preexistente. (A) La imagen muestra opacidades en vidrio deslustrado en los lóbulos inferiores y en la língula (*). Se evidencian opacidades reticulares irregulares con bronquiectasias por tracción distal leves en las regiones subpleurales de ambos lóbulos superiores (puntas de flecha), lo que sugiere EPI preexistente con un probable patrón de neumonía intersticial habitual. (B) La imagen obtenida durante la hospitalización por dificultad respiratoria muestra neumomediastino espontáneo y enfisema subcutáneo difuso de la pared torácica, predominantemente en el lado izquierdo. La imagen también muestra opacidades difusas persistentes en vidrio deslustrado (*) y cambios pulmonares fibróticos periféricos (puntas de flecha). (C) La imagen de seguimiento sin contraste obtenida a los 6 meses muestra la naturaleza progresiva de la fibrosis pulmonar, con el desarrollo de panalización (puntas de flecha) y bronquiectasias graves (flechas), que afectan predominantemente las regiones periféricas anteriores de ambos pulmones. (D) La imagen de seguimiento sin contraste, obtenida a los 14 meses, muestra la progresión del panal de abejas (puntas de flecha) y bronquiectasias graves (flechas) en la región periférica anterior de ambos pulmones. En este caso, la infección por SARS-CoV-2 probablemente actuó como desencadenante de la exacerbación de una EPI fibrótica no diagnosticada previamente, y la ventilación mecánica podría contribuir a la fibrosis extensa en la región anterior del pulmón (puntas de flecha). El paciente recibió tratamiento antifibrótico tras la resolución de la fase aguda.
Los radiólogos deberían adherirse al principio “tan bajo como sea razonablemente posible” (ALARA) para el seguimiento de TC en serie, utilizando un protocolo de dosis baja dentro de un rango de 1 a 3 milisieverts, recomendaron los autores.
Los radiólogos desempeñan un papel crucial en el cumplimiento de los principios ALARA, optimizando los protocolos de TC (utilizando técnicas adecuadas de baja dosis durante los seguimientos) y manteniendo la calidad de imagen necesaria para una evaluación precisa, afirmó el Dr. Larici. Esto es especialmente importante cuando se requieren imágenes seriadas de estos pacientes, para minimizar la exposición a la radiación sin comprometer la precisión diagnóstica.
La COVID-19 puede causar síntomas persistentes o que empeoran después de la infección, lo que se conoce como enfermedad pos-COVID-19 o “COVID persistente”. Se estima que aproximadamente el 6 % de las personas que han tenido COVID-19 la experimentan. Entre los pacientes hospitalizados por COVID-19 aguda, en promedio, el 50 % presenta anomalías en la tomografía computarizada de tórax y el 25 % presenta anomalías restrictivas de la función pulmonar cuatro meses después de la infección. Los radiólogos se enfrentan a varios desafíos únicos al atender a esta población de pacientes.
Figura 4. Las imágenes de TC axial sin contraste muestran (A, B) anomalías pulmonares residuales post-COVID-19 en una paciente femenina de 70 años y (C, D) anomalías pulmonares intersticiales fibróticas en una paciente femenina de 63 años. (A) La imagen a nivel de la carina obtenida a los 15 meses de seguimiento muestra opacidades en vidrio deslustrado tenues multifocales post-COVID-19 y atenuación en mosaico en los lóbulos superiores (puntas de flecha). (B) La imagen muestra una banda parenquimatosa (flechas) en el lóbulo inferior derecho y opacidades perilobulillares a lo largo de las áreas peribroncovasculares y subpleurales del lóbulo inferior izquierdo (línea de puntos ovalada). Las bandas parenquimatosas y las opacidades perilobulillares son inusuales en las anomalías pulmonares intersticiales y respaldan el diagnóstico de neumonía organizada residual post-COVID-19. (C) La imagen obtenida en 2019 muestra anomalías pulmonares intersticiales fibróticas. La imagen a nivel de la carina muestra opacidades lineales subpleurales mínimas en los lóbulos superiores y el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo (flechas). (D) La imagen muestra opacidades reticulares yuxtapleurales, bronquiolectasias por tracción y opacidades en vidrio deslustrado, que afectan principalmente ambos lóbulos inferiores (puntas de flecha).
“Esto incluye diferenciar entre anomalías pulmonares residuales persistentes de COVID-19 y cambios fibróticos evolutivos, interpretar características superpuestas, como opacidades en vidrio deslustrado frente a fibrosis, y evaluar la evolución temporal de estos hallazgos”, explicó la Dra. Larici. “Distinguir las anomalías pulmonares residuales pos-COVID-19 de las AIL y las EIP es crucial, ya que tienen implicaciones clínicas muy diferentes: los cambios pos-COVID-19 suelen estabilizarse con el tiempo, mientras que las AIL y las EIP pueden progresar”.
Es importante comprender que las anomalías pulmonares posteriores al COVID-19 pueden persistir durante meses y potencialmente afectar la salud respiratoria, dijo.
Las imágenes de seguimiento desempeñan un papel fundamental en la evaluación de estos cambios residuales y la orientación de la atención clínica, pero deben realizarse con prudencia. El cumplimiento de las recomendaciones establecidas ayuda a garantizar que los pacientes reciban imágenes de seguimiento y atención solo cuando esté clínicamente indicado, afirmó la Dra. Larici.
La Dra. Larici señaló que ser parte de un equipo global de expertos que trabajan juntos significa un esfuerzo colectivo para establecer las mejores prácticas armonizadas y basadas en evidencia para el cuidado de los pacientes que se recuperan de la neumonía post-COVID-19.
“Refleja un compromiso con el avance de la atención al paciente en todo el mundo a través del conocimiento compartido, la investigación y el consenso”, afirmó.
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