La mamografía es, sin duda, la imagen radiológica más exigente en resolución y contraste, y también la más sensible a las degradaciones en el comportamiento operacional de los equipos involucrados: tanto el mamógrafo como la impresora o reveladora de películas.
En este artículo se revisarán los parámetros instrumentales que influyen en la calidad de la mamografía y se sugieren algunas rutinas simples, que permitirán al operador cuantificarlos regularmente.
Imagen mamográfica
Como todas las imágenes radiográficas, las mamográficas resultan de la interacción del haz de fotones que emergen de un tubo de rayos X y el tejido en estudio, en este caso la mama. Esta interacción varía con la densidad tisular, lo que resulta en un haz de fotones detrás del tejido mamario, con una distribución espacial que reproduce las regiones con diferentes densidades: cuando es alta hay pocos fotones, y cuando es baja hay muchos.
La imagen está ahí, detrás de la mama. No se puede ver con los ojos, pues los fotones que la componen tienen una energía muy alta (25 a 30 kilovoltios [kV]) y no pueden ser capturados por la retina humana, por lo que se requiere la utilización de pantallas y películas fotográficas. La pantalla transforma los fotones de alta energía en baja energía (visibles), para que puedan ser registrados definitivamente por la película.
En resumen, para obtener una imagen de los tejidos que componen la mama (parénquima, adiposo y calcificaciones) se debe elegir un haz de fotones con la energía apropiada para que optimice el efecto diferencial de las densidades y los espesores y genere una imagen fiel a esas diferencias. La práctica clínica ha mostrado que fotones de 28 kV producen ese efecto óptimo. Solo en caso de mamas con mayor densidad a la habitual se recurre a diferente cantidad de energía.
La relación entre la energía del haz, el espesor y la densidad del tejido se expresa cuantitativamente en la ley de atenuación exponencial, como lo muestra la siguiente ecuación:
N = No * exp( – µ * x )
Donde No es el número de fotones que salen del tubo de rayos X e inciden sobre una mama que tiene un espesor x; µ es el coeficiente de atenuación, el cual depende de la densidad del tejido y de la energía de los fotones, y N es la cantidad de fotones que emergen de la mama y conforman la imagen.
Sistema de control autómatico de la exposición
Para registrar la imagen formada por los fotones emergentes de la mama se utiliza una película fotográfica, en la que mediante un proceso químico se generan diferentes tonos de grises en su superficie, dependiendo del número de fotones que inciden sobre ella.
Este proceso químico requiere una cantidad mínima de fotones (visibles) para que ocurra correctamente. Si es menor, el proceso químico se interrumpe y se produce una imagen blanquecina. Al contrario, si es excesiva, el proceso se satura y la imagen es muy oscura. Lograr el valor óptimo de N manualmente es difícil. Por esta razón, los diseñadores de mamógrafos incorporan un sistema automático para controlar el número de fotones en la película: es el llamado sistema automático de control de la exposición (AEC del inglés: Automatic Exposure Control). Debidamente calibrado, este sistema garantiza al operador imágenes de contraste óptimo y similares tonos de grises para tejidos iguales, lo que permite al radiólogo comparar imágenes de equivalente calidad en un mismo y diferentes pacientes.
El sistema AEC consiste en una cámara de ionización (CI) ubicada debajo de la película (casete o chasis). Al encender el tubo de rayos X la cámara inicia el conteo del número N de fotones que emergen de la mama. Cuando este conteo alcanza un valor prefijado, la cámara envía una señal al generador del mamógrafo e interrumpe la emisión de fotones. De este modo, la película siempre recibe el mismo número de fotones, es decir, la cantidad óptima para activar el proceso químico de la película.
Es importante observar que el sistema AEC se calibra según el tipo de película. Cada tipo requiere una cantidad específica de fotones para lograr contrastes óptimos, lo cual se puede visualizar en la curva sensitométrica incluida en esa película.
El mamógrafo también incluye un circuito de ajuste manual del número de fotones No de corte de la cámara (ajuste de densidad), para compensar cambios de película y/o mamas muy gruesas o densas, o a orientaciones especiales del tubo de rayos X.
La calibración del sistema AEC requiere el soporte del servicio técnico del mamógrafo. El proceso en sí es simple. De la curva sensitométrica para la película utilizada se selecciona un valor de densidad óptica (DO) promedio (usualmente al centro de la zona lineal de la curva, en un rango de 1,4 a 1,8 unidades DO). Con un fantoma de mama, es decir, un bloque de 4 cm de espesor y densidad similar a una mama promedio, y un ajuste de densidad en valor 0, se obtiene una imagen, sobre la que se lee la densidad promedio en la zona del fantoma y se realizan los ajustes del AEC hasta obtener la densidad establecida. En general, esto se logra con dos a tres intentos.
Técnica de kV fijo
Tal como sucede en la radiografía convencional, en la que para cada órgano se requiere una energía predeterminada y constante, en la mamografía se necesitan 28 kV. Más o menos un kV también opera satisfactoriamente. Lo importante es que una vez seleccionada la cantidad de kV, este valor se mantenga constante para todos los pacientes y las orientaciones estándar, tanto medio-lateral-oblicua como craneo-caudal. De igual manera, se requieren 25 ó 30 kV para mamas muy delgadas o muy gruesas (de más de 6,5 cm de espesor comprimidas), respectivamente.
Es importante garantizar la estabilidad de la energía por el generador de alta tensión, ya que ella influye fuertemente en el coeficiente de atenuación µ, en el número N de fotones emergentes y finalmente en el ajuste del sistema AEC y en el ennegrecimiento de la película. Una forma sencilla de lograrlo es utilizando la ley de atenuación y el sistema AEC.
En un mamógrafo con AEC calibrado, el número N de fotones que llegan a la película es fijo. Dependiendo del espesor y la densidad de la mama, el sistema AEC ajusta la cantidad de fotones incidentes No, según el tiempo de la exposición, para asegurar el N. Entonces, se puede reescribir la ley de atenuación de la siguiente manera:
No = N * exp(µ * x )
Donde N es ahora fijo y No es variable. No corresponde en el mamógrafo a los miliamperes por segundo (mAs) necesarios para lograr un N en la película para un espesor del tejido de x. Ahora bien, µ depende de la energía kV de los fotones incidentes y la densidad de los tejidos. Por lo tanto, para un conjunto de láminas de plástico (metil-metacrilato) que permiten configurar bloques de diferentes espesores x, la densidad es constante (será la densidad de los plásticos). Si la energía también es constante, 28 kV, la única variable en esta nueva ecuación será el espesor x de los plásticos.
En resumen, si para una secuencia de espesores se realizan exposiciones con el sistema AEC activo, los valores de mAs requeridos se graficarán exactamente como una exponencial, con N y µ fijos. Si se repite esta experiencia periódicamente en el tiempo, se deben obtener valores muy similares de N y µ. Si hay cambios significativos en ambos valores, es una señal de advertencia de que el generador (kV) y/o el circuito AEC (N) no están operando según las especificaciones originales.
Película mamográfica
Como se observó antes, la calibración del sistema AEC es específica para un tipo de película. Esto se debe a la sensibilidad, en la que distintos tipos de películas requieren un número diferente de fotones para lograr un mismo valor de ennegrecimiento. Esta información está representada en la curva sensitométrica en cada película.
Es importante tener en cuenta que en la película mamográfica se incorporan químicos por una sola cara, y el cassete o chasis tiene una pantalla en tan solo una de sus tapas. Por esta razón, la cara activa de la película deberá coincidir con la tapa activa del casete, para obtener una resolución superior a la que se logra con una película convencional de doble gel. También es primordial introducir la película en la reveladora con la cara activa mirando hacia la bandeja de entrada, para evitar artefactos al iniciar el recorrido en los tanques que contienen los químicos de la reveladora, como el fijador, el revelador y el enjuague.
Finalmente, las películas mamográficas disponibles hoy en el mercado no requieren de reveladoras o procesadoras especiales con un ciclo extendido, o un tiempo de procesamiento más largo que el de las películas radiográficas, sino que pueden procesarse en reveladoras de radiografía convencional. Tan solo se debe establecer una temperatura de los químicos sobre el estándar radiográfico, hasta alcanzar los 36 oC.
Compresión
Los mamógrafos incluyen un mecanismo para comprimir las mamas, por dos razones: primero, para evitar los movimientos ocasionados por la respiración, y segundo, para aumentar la superficie expuesta, abrir un poco los tejidos y evitar las superposiciones que impidan la visualización de microcalcificaciones.
Por lo general, los mamógrafos incluyen un sistema para regular la compresión (la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos-FDA recomienda una compresión mayor que 22 libras). Por desgracia, en la rutina clínica no se informa al paciente que este proceso puede ser levemente molesto, y la compresión se aplica en rangos muy inferiores.
