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Caso LSU del mes

Julio 2009

Paciente de 80 años, sexo femenino, que presenta enfisema mediastinal y subcutáneo en el cuello posterior una intubación anestésica. Se realiza palca de tórax y esofagograma con medio de contraste hidrosoluble.

Hematoma submucoso del esófago superior con laceración mucosa y ruptura de la pared esofágica debido a traumatismo provocado por tubo endotraqueal.

Resultados

Fig.1: Placa simple de tórax. Enfisema del mediastino superior y subcutáneo en el cuello
Fig. 2: Esofagograma con medio de contraste hidrosoluble.
a) Fase temprana de relleno del hematoma. Se visualiza la penetración del medio de contraste en la pared esofágica b) Relleno parcial del hematoma submucoso
c) Opacificación completa del hematoma y de la luz verdadera con la apariencia típica de “doble-caño”,
separadas por una fina banda radiolúcida (“mucosal strip sign”). Estrechamiento excéntrico de la luz esofágica
por la compresión extrínseca del hematoma.
La endoscopia esofágica informo una laceración de 1 cm en la pared lateral del esófago superior.

Discusión

El hematoma esofágico es una entidad producida por la disección de la capa submucosa con posterior sangrado, que puede acompañarse o no de laceración de la mucosa o ruptura completa de la pared esofágica (síndrome de Boerhaave) (1).
Las causas mas frecuentes son la instrumentación endoscópica, trauma cerrado de tórax o abdomen, ingestión de sustancias cáusticas, vómitos profusos, ingestión de cuerpos extraños, síndrome hepatorenal, complicación post-vagotomía o puede desarrollarse en forma espontánea en pacientes hemofílicos o anticoagulados (2,3,4).
El hematoma esofágico se presenta clínicamente con dolor toráxico muy intenso y brusco que obliga al diagnostico diferencial con infarto de miocardio o ruptura de aneurisma aórtico.
La placa simple de tórax y el electrocardiograma suelen ser normales y debido a esta razón la mayoría de los pacientes se diagnostican tardíamente; en cambio si existe ruptura completa de la pared esofágica puede haber pasaje de aire al mediastino con el consecuente enfisema.
En el esofagograma el hematoma produce un estrechamiento circunscripto de la luz esofágica por compresión
extrínseca; si existe disrupción de la mucosa se puede visualizar la penetración del contraste dentro de la pared esofágica con opacificación progresiva del hematoma, separado de la luz verdadera por una banda radiolúcida que corresponde a la capa mucosa (“mucosal stripe sign”)(5).
En el caso presente no se visualizó pasaje de medio de contraste al mediastino debido a que fue realizado cinco días posterior al traumatismo y la comunicación ya estaba cerrada.
La Tomografía Computarizada suele evidenciar un engrosamiento focal concéntrico o excéntrico de la pared esofágica con un contenido espontáneamente hiperdenso en el estadio agudo (6).
El tratamiento del hematoma simple es conservador, con supresión de la vía oral y nutrición parenteral durante varios días; en cambio, si el hematoma esta asociado a ruptura completa de la pared esofágica esta indicada la toracotomía reparadora (10). A esta paciente no se le realizó exploración quirúrgica debido a que se consideró que la laceración era muy pequeña. El paciente fue dado de alta a los 7 días sin síntoma alguno.

Bibliografía
1. Bradley JL, Han SY: Intamural hematoma (incomplete perforation) of the esophagus associated with esophageal dilatation.
Radiology 130: 59-62,1979
2. De Bries RA, Dremer-Schneider MM, Otten MH:
Intramural hematoma of the esophagus caused by minor head injury 6 hours previously.
Gastrointestinal Radiology 16:283-5,1991
3. Low DE, Patterson DJ: Complete esophageal obstruction secondary to dissecting intramural hematoma after endoscopic variceal sclerotherapy.
American Journal of Gastroenterology 83:435-8,1980
4. Ashmann FC, Hill MC, Saba GP et al: Esophageal hematoma associated with thrombocytopenia. Gastrointestinal Radiology 3:115-8,1978
5. Lowman RM, Goldman R, Stern H: The roentgen aspects of the intramural dissection of the esophagus. Radiology 93:1329-1331,1969
6. Lee KS, Kim IY, Kim Pn: Dissecting intramural hematoma of the esophagus in Boerhaave syndrome: CT findings.
AJR 157:197-8,1991
7. Barone JE, Robilotti JG, Comer JV: Conservative treatment of spontaneous intramural perforation (or intramural hematoma) of the esophagus.
American Journal of Gastroenterology 74:165-7,1980

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