Jefa del Departamento de Imágenes Mamarias del Centro de Diagnóstico Rossi, Buenos Aires, Argentina
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El nuevo paradigma para el cáncer de mama es detectarlo durante la fase preclínica.
Las microcalcificaciones agrupadas representan el 19% de los casos de cáncer de mama detectables por mamografía.
El cáncer de mama es una enfermedad progresiva que no se comporta como una enfermedad sistémica desde su inicio. Detener la progresión de la enfermedad cuando aún está en la fase preclínica, pero ya es detectable, influye significativamente en la sobrevida de las pacientes.
El objetivo de buscar microcalcificaciones en la mamografía es detectar los subtipos de CDIS asociados a calcificaciones visibles en mamografías de screening.
Las calcificaciones en la mamografía son relativamente fáciles de detectar. La dificultad radica en diferenciar entre las de tipo benigno o maligno. Esto implica un considerable desafío, y con frecuencia es necesario recurrir a procedimientos intervencionistas para establecer un diagnóstico histológico.
El primer paso en el análisis de las calcificaciones es determinar su sitio de origen:
Dentro de los ductos: calcificaciones de tipo ramificado (finas pleomorfas, lineales finas o lineales finas ramificadas).
♣ Dentro de las unidades terminales ducto lobulillares (UTDL): calcificaciones de tipo piedra triturada o groseras heterogéneas, calcificaciones amorfas o pulverulentas.
♣ La probabilidad de malignidad depende de la morfología y distribución de las calcificaciones y se categorizan BI-RADS 4. Se pueden subcategorizar en BI-RADS 4 B o C, acorde al grado de sospecha.
♣ Las calcificaciones amorfas son tan pequeñas o borrosas que no es posible definir la forma de las partículas cálcicas. Cuando tienen distribución lineal, segmentaria o agrupada, son sospechosas, por lo que se recomienda biopsia asistida por vacío (BAV). Tienen un valor predictivo positivo (VPP) de aproximadamente 20%, por lo se categorizan BI-RADS 4B (margen del VPP: >10% a < 50%).
♣ Las calcificaciones groseras heterogéneas son irregulares y suelen coalescer. Aunque pueden estar asociadas a cáncer de mama, es más frecuente hallarlas en fibroadenomas, zonas de fibrosis o traumatismos.
♣ El hallazgo de un grupo de calcificaciones groseras heterogéneas tiene un VPP de alrededor del 15% por lo que le corresponde la categoría BI-RADS 4B.
♣ Las calcificaciones finas pleomorfas son más evidentes que las amorfas. Son irregulares, de distintos tamaños y formas, pero no tienen partículas lineales finas. Tienen un VPP de alrededor de 29%, por lo que también les corresponde la categoría BI-RADS 4B.
♣ Las calcificaciones lineales finas o lineales finas e irregulares, pueden ser discontínuas y ramificadas. El aspecto de estas calcificaciones permite suponer que ocupan la luz de uno o más conductos que presentan afectación irregular por cáncer de mama. De todas las calcificaciones sospechosas estas son las que tienen el VPP más alto (70%), por lo que le corresponde la categoría BI-RADS 4C independientemente de su distribución.
Distribución de las Calcificaciones
Se refiere a la disposición que las calcificaciones tienen dentro de la mama.
¬ Difusa: las calcificaciones de distribución difusa están dispersas por toda la mama. Las calcificaciones puntiformes y amorfas difusas y bilaterales casi siempre son benignas.
¬ Regional: las calcificaciones son numerosas y ocupan una extensión de tejido mamario mayor de 2 cm. No representa una distribución ductal. Para la evaluación global de estas calcificaciones siempre debe considerarse la morfología además de la distribución.
¬ Agrupada: ocupan una pequeña porción de tejido mamario. Se consignan como mínimo, cinco calcificaciones en una extensión de un centímetro y como máximo, un mayor número de calcificaciones dentro de una porción de tejido mamario de dos centímetros de extensión.
¬ Segmentaria: estas calcificaciones pueden representar depósitos ubicados dentro de los conductos y sus ramas, lo cual incrementa la sospecha, si se asocian a las calcificaciones puntiformes y amorfas.
Heterogeneidad de la Morfología Mamográfica del Cáncer de Mama
Las microcalcificaciones no asociadas a un tumor, suelen ser fáciles de detectar, pero el diagnóstico diferencial puede resultar dificultoso.
Cuando las calcificaciones mamográficas representan uno de los subtipos de CDIS, el número, el aspecto y la extensión de estas calcificaciones puede cambiar en el transcurso de la fase preclínica en que el tumor es detectable; pueden aumentar o disminuir en número y ocasionalmente pueden desaparecer todas.
El aumento del número de las microcalcificaciones en relación al examen anterior merece la realización de BAV.
Cuando comienzan a disminuir en número o a desaparecer las microcalcificaciones sospechosas no diagnosticadas o subestimadas en exámenes previos, es probable que se haya iniciado la invasión tumoral.
Importante: siempre que las calcificaciones con aspecto de piedra triturada o groseras heterogéneas que aparecen en la mamografía no presenten cambios o incluso aumenten en número, es probable que representen un CDIS.
En cuanto comienza a disminuir la cantidad de calcificaciones, lo más probable es que se haya iniciado el proceso de invasión tumoral.
Conclusiones
Detectar y tratar un cáncer de mama en la fase más temprana posible de su evolución natural se traduce en una evolución a largo plazo muy buena, independientemente del subtipo histológico. No puede haber errores en el posicionamiento de la mama, en la calidad de las imágenes ni en la capacitación de los radiólogos en cuanto a la percepción y análisis de las lesiones mamarias. El mejor modo de cumplir con el objetivo de la detección precoz es mediante la capacitación y subespecialización de los técnicos radiólogos y los médicos radiólogos dedicados a la imagenología mamaria.
Bibliografía
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