La enfermedad arterial coronaria es una causa importante de morbi–mortalidad. En líneas generales y como premisa fundamental todo método diagnóstico debe permitirnos lograr la identificación temprana de la enfermedad con la menor invasión del paciente.
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica no invasiva que en nuestro país ha logrado mayor difusión producto del ingreso de nueva tecnología en los servicios de Medicina Nuclear. Es por ello que, mediante esta práctica, se ha posibilitado la valoración de la perfusión miocárdica a través de radiotrazadores objetivando así defectos de perfusión con los mismos criterios que con GATED SPECT.
Entre los radiotrazadores con los cuales contamos en la Argentina se encuentra la FDG que actúa como marcador metabólico para valorar la existencia de miocardio viable en un territorio con infarto previo.
El otro radiotrazador de características más especificas y al cual nos vamos a dedicar en este texto es el Amonio, que nos permite buscar miocardio isquémico tras la inducción con un apremio farmacológico o test de frío.
Amonio (13NH3)
Es un radiofármaco producto de ciclotrón. Este marcador de perfusión miocárdica luego de la inyección endovenosa es retenido en el espacio intracelular al ingresar por difusión simple al miocardio.
Indicaciones
El producto para diagnóstico está indicado para
• Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.
• Estratificación de riesgo post infarto.
• Evaluación de dolor precordial atípico o típico en pacientes con factores de riesgo coronario y/o trastornos secundarios de la repolarización en ECG basal.
• Valoración de vaso culpable en la enfermedad coronaria conocida.
• Valoración de isquemia en pacientes con CRM previa sintomáticos o con CRM previa asintomático pero con 5 o más años de revascularización.
• Búsqueda de re estenosis en pacientes con PTCA.
• Valoración de isquemia en pacientes sintomáticos con coronarias angiográficamente normales (sospecha de síndrome X).
• Pacientes con prueba de esfuerzo anormal con estudio de imágenes SPECT o ECOSTRESS discordante en los que se sospeche enfermedad coronaria.
• Síncope en pacientes con riesgo absoluto intermedio o alto de evento cardiaco a 10 años basado en factores de riesgo pre-test.
• Pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca y probabilidad intermedia o alta de enfermedad coronaria.
• Pacientes con evidencia de enfermedad vascular aterosclerótica extra-cardiaca, con puntuación de calcio coronario alto o filtración glomerular alterada.
• Valoración de viabilidad miocárdica: Detección de miocardio hibernado en pacientes con infarto previo, se usa el amonio como marcador de flujo junto a la FDG comomarcador metabólico.
¿Qué tipos de apremio usamos en PET?
Los apremios más empleados son:
• con vasodilatadores como el dipiridamol.
• con inotrópicos como la dobutamina.
• con provocadores de vaso espasmo, Test para disfunción endotelial o Test de frío.
Ventajas del PET con respecto al SPECT.
• Mejor resolución espacial y corrección de atenuación por medio de la alineación con TAC. La imagen híbrida obtenida por la integración de 2 tecnologías diferentes aumentan la especificidad y sensibilidad para determinar enfermedad coronaria. Con los equipos híbridos actuales, con TC multidetector se logran algoritmos de reconstrucción de imagen y corrección de atenuación que mejoran la resolución, adquiriendo imágenes de fusión anatómicas (TC) y funcionales (PET).
• Imagen directa: por la cual podemos ver dilatación VI intra estrés y valorar cambios en la motilidad en forma precoz.
• Cuantificación de flujo miocárdico absoluto basal e intra estrés y cálculo del flujo de reserva coronario: con las imágenes de PET además de la valoración de la perfusión miocárdica, visualización de la función ventricular izquierda y motilidad parietal, se puede obtener la cuantificación absoluta del flujo coronario en ml/gr/min en forma basal y luego de la estimulación farmacológica con dipiridamol. Ante el estímulo del dipiridamol se observa una respuesta vasodilatadora, la cual es mediada tanto por la relajación del músculo liso, como por la vasodilatación mediada por el óxido nítrico liberado por las células endoteliales.
La otra posibilidad que brinda el PET es calcular el flujo miocárdico luego de una estimulación con frío (CPT: Cold Pressor Test) o dobutamina.
• Se puede realizar en menor tiempo el estudio completo: aproximadamente 50 min. Los programas actuales del PET/ CT adquieren en modo lista (list-mode), permitiendo menor tiempo en la duración de la toma de imágenes (logrando adquirir imágenes dinámicas, de perfusión y gatilladas).
• Menor tiempo de exposición a la radiación por ser de vida media más corta: 9,96 minutos para el amonio.
• Menor dosis de radiación: utilización de protocolos de baja dosis.
Desventaja del PET con Amonio.
No se puede realizar apremio con esfuerzo físico en bicicleta ergométrica o cinta ergométrica por la vida media ultracorta del amonio. Solo posibilita realizar apremio con estrés farmacológico que se lleva a cabo utilizando protocolos estándar e inyectando el radiotrazador en hiperemia máxima.
