Entrevistamos al Dr. Camilo García, Médico especialista en Medicina Nuclear. Trabaja en el Hospital Gustave Roussy, en la periferia de París.
Gustave Roussy, es un centro oncológico con 650 camas, es el más grande de Europa y uno de los más grandes del mundo. Para tener noción, hay actualmente más de 750 protocolos de investigación clínica y traslacional en el instituto, muchos de ellos se llevan a cabo en colaboración con servicio de Medicina Nuclear.
Nuestro servicio cuenta con 6 habitaciones para tratamientos con radioisótopos, 2 cámaras PET de campo amplio y un SPECT CT GE 890 Digital Ready. El próximo año añadiremos una segunda cámara gamma SEPCT/CT al servicio.
El Servicio es muy reconocido a nivel internacional porque hasta hace muy poco tiempo el Jefe de Servicio fué el Prof. Martin Schlumberger, que es un referente en cáncer de Tiroides mundialmente reconocido.
Percepción del Congreso Americano de Medicina Nuclear y Molecular Imaging
Las presentaciones fueron sobre todo de PET de cuerpo entero o cuasi cuerpo entero. Las cámaras PET CT de cuerpo entero están funcionando desde hace más de dos años (United Imaging Healthcare/Davis University Sacramento, California, USA).
Este año, Siemens Healthineers presentó una solución similar en el congreso de la SNMMI; el PET/CT Quadra que permite hacer imágenes en un PET con FOV de 1,20 metros (casi cuerpo entero) con un tiempo de adquisición de imágenes muy acotado. Hicieron mucho hincapié en la adquisición de imágenes pediátricas. En EE.UU. y Canadá en los exámenes pediátricos, muchas veces se hacen bajo sedación, lo que no es una tradición en Europa. Debido a que es un PET de campo amplio, y que puede adquirir las imágenes en solo en pocos minutos, pusieron el foco en “que ahora se puede hacer el estudio PET pediátirico sin sedación”.
Este es un ejemplo del porque tengo la sensación de que el congreso norteamericano, que solía ser más internacional, actualmente se está centrando en lógicas propias del funcionamiento de los sistemas norteamericanos. Esto hace que mucha gente se aleje del congreso norteamericano para acercarse a otros congresos como puede ser el europeo.
¿Por qué está tan de moda ahora la Teragnosis?
En EE.UU. está en boga fundamentalmente porque hubo la autorización de la FDA en ciertos tratamientos de cánceres con un impacto social muy importante, debido a su alta incidencia y prevalencia, en particular el tratamiento con Lu177-PSMA en cáncer de próstata. Esto ha hecho que se empiecen a ver a los tratamientos con radioisótopos con otros ojos en EE.UU. y Canadá.
EE.UU. fue el principal país que abogó por muchos años la doble calificación radiología/medicina nuclear. Eso no fue muy bueno para la especialidad, porque hay que saber que los radiólogos para tener el doble board Radiología/Medicina Nuclear lo obtienen con solo hacer tres meses de Medicina Nuclear.
Ustedes se pueden imaginar que en 3 meses no se puede aprender cómo hacer tratamientos con radioisótopos, hacer PET, hacer medicina nuclear convencional; es una aberración que baja enormemente la calidad y los standards de la Medicina Nuclear como especialidad.
Esta situación había provocado que en EE.UU., prácticamente los exámenes de imágenes híbridos sean considerados CT coloreados. Esto nunca se dio en Europa.
Para llevar adelante tratamientos con radioisótopos hay que tener una mayor formación clínica.
Evidentemente cuando uno se tiene que ocupar de hacer tratamiento en pacientes complejos, que muchas veces tienen numerosas comorbilidades, que puede presentar dolor, como por ejemplo, en pacientes con tumores neuroendocrinos que pueden presentar síndromes carcinoideos, con secreción de hormonas vaso activas que pueden generar muchísimos problemas en el manejo durante el tratamiento con LuDOTATATE o pacientes con un cáncer de próstata, que muchas veces son añosos, con metástasis óseas y/o dolor no bien controlado, hay que tener una cierta base clínica oncológica para llevar adelante el tratamiento de estos pacientes. Es una evidencia que la formación requerida no es la misma que hacer solamente informes FDG PET/C.
Por esta razón el presidente de la SNMMI, el Prof R Wahl; propone que “hay que abogar por una especialidad de oncología nuclear”.
Recordemos que EE.UU. al igual que en Argentina, hay una sub especialidad en cardiología nuclear, muy probablemente por la estrategia de formación demasiado corta que EE.UU. ha elegido con el modelo de doble reconocimiento de especialidad Radiología/Medicina Nuclear.
Esto es una particularidad estadounidense, no es así todo el mundo. Muchos países, aún en Latino América como México y Brasil, la especialidad es mucho más larga con una ventana clínica importante.
Es mi opinión, esta “novedad” de la teragnosis no es más que una cuestión logística y de formación, los especialistas en medicina nuclear desde hace décadas hacemos teragnosis en el tratamiento con I131 en cáncer de tiroides, “tratamos lo que vemos y vemos lo que tratamos en el centellograma post terapéutico”.
Los congresos como el de la SNMMI tiene un alto impacto en la comunidad de la especialidad, entonces se utiliza el congreso para mostrar y hacer lobby para cambiar ciertas cosas. Políticamente en el congreso de la SNMMI se le da esta importancia a la teragnosis por 2 cosas, primero porque se dan cuenta de que la formación de su personal es baja y segundo porque hay una presión social muy importante para tratar los cánceres con alta incidencia y prevalencia. El cáncer de próstata es el primer cáncer entre los hombres y la segunda causa de mortalidad en el sexo masculino. Se necesita mucho personal para poder asumir la cantidad de pacientes potencialmente tratables con Lu177-PSMA.
La otra novedad es que ahora esos tratamientos están impulsados por grandes firmas farmacéuticas, y cada ciclo de tratamiento con estos radiofármacos tienen costos en varios miles de dólares por ciclo (nada que ver con la decena de dólares que puede costar un tratamiento con I131 en cáncer de tiroides).
Antes los tratamientos con radioisótopos eran considerados anecdóticos porque no había atrás grandes farmacéuticas que pusieran su maquinaria de marketing en marcha.
Hoy con Radio223 de Bayer, Lutecio PSMA de Novartis, el enfoque, la publicidad y la accesibilidad han cambiado,
Anteriormente los tratamientos con radioisótopos estaban ligados a que la accesibilidad era totalmente aleatoria o inexistente en muchos países. Cuando uno tiene grandes firmas farmacéuticas detrás empujan y al mismo tiempo garantizan de una forma u otra la logística de producción y comercialización de estos radiofármacos, hace que estas drogas estén en la tapa de los diarios, y que hace que haya este auge.
El futuro del cáncer de próstata.
Hay una gran atracción por la terganosis en lo médicos clínicos y en el público general, puesto que causa cierta fascinación “ver lo que tratan y tratan lo que se ve”, se ve blanco con la misma molécula que se tratara ese blanco.
Desde el punto de vista de la comprensión de lo que uno está haciendo, es muchísimo más evidente, palpable.
Cuando uno hace teragnosis busca el blanco con un PET o con un centellograma, entonces si el blanco está presente le puedo dar el tratamiento con el mismo radiofármaco o con un radiofármaco similar ligado a emisores Beta o Alfa.
Sin embargo, pienso que no son tratamientos ubiquitarios, pienso que estos tratamientos tienen un espacio, en ciertos momentos específicos de cada enfermedad para los cuales ha sido estudiados. Es una evidencia que mucho queda por hacer e investigar.
Teragnosis con radionuclidos, en qué otros tipos de cánceres se está investigando y que tan cerca estamos de esto?
Hay una serie de trabajos con diferentes cánceres. FAPI fue el otro highlight del congreso. Esta molécula pone en evidencia fibroblastos activados, muchas veces presentes en numerosos canceres. Este trazador tiene además la particularidad que puede ser marcados con radioisótopos diagnósticos Ga 68, como así también con otros isotopos emisores Beta o Alfa como Lutecio o Actinio.
La ventaja o desventaja (según desde donde parta el enfoque) es que FAPI es un trazador, una molécula, ubiquitaria.
Esto abre un campo mucho más amplio para el estudio del tratamiento en múltiples canceres utilizando este trazador.
¿Además del 177 Lutecio, que otros radionúclidos estarán accesibles para este tipo de terapias a corto y mediano plazo?
Lamentablemente no lo se, porque esto tiene que ver también con una cuestión logística, de producción de radioisótopos a nivel internacional y la posibilidad de que haya suficiente producción para que no haya un corte un la cadena de suministros. Los que más se han investigado hasta ahora y donde hay mayor producción es Actinio y Lutecio. Yo no sé si los otros isótopos Beta emisores o Alfa emisores, van a tener una penetración muy grande a nivel internacional. No conozco la capacidad que tienen los reactores o si son producciones de ciclotrón, para poder producir suficiente cantidad de radioisótopos para poder tratar miles de pacientes. No se porque esto tiene que ver también con estrategias comerciales. No conozco suficientemente las estrategias comerciales y si van a haber otros isótopos que van a ser desarrollados en el corto plazo.
En líneas generales siempre se presentan en este congreso investigaciones el uso de radiofármacos con plomo, bismuto, cobre, etc.; para utilizarlos como tratamiento, pero no florecen de una forma como competidores serios al Lutecio o Actinio. Esto puede cambiar en los próximos años, pero actualmente no es algo que pueda ser claramente puesto en evidencia.
¿Qué papel juega el generador de Galio-68 en la teragnosis?,
¿se convertirá en el nuevo generador que estará presente en todos los servicios de medicina nuclear que hagan terapia con radionuclidos?
Yo pienso que el Galio 68 permite una cierta flexibilidad en la producción de diferentes trazadores para ser utilizados cotidianamente en los centros PET. Países con grandes extensiones, como puede ser Argentina, donde no hay ciclotrón fácilmente accesible para poder acceder a trazadores emisores de positrones cercanos a las grandes ciudades, tal vez sea una gran ayuda para poder desarrollar trazadores con funciones diagnósticas.
Por ejemplo, FAPI, se marca con Galio 68 y es un trazador ubiquitario. Es probable que en los próximos años se convierta en lo que es hoy el FDG para el PET, un poco como es el Tecnecio para hacer medicina nuclear convencional.
Si se logra democratizar el generador Galio y que se pueda comercializar en forma masiva el FAPI, me parece que hoy por hoy sería una alternativa muy interesante respecto al FDG.
Esto para países como la Argentina, donde es difícil trasladar el FDG desde Buenos Aires o desde el ciclotrón más cercano, a puntos alejados del país, es probable que en los próximos años Galio 68 + FAPI se convierta en el nuevo referente en una serie de tumores que tienen una penetración muy grande en la actividad clínica. Sin embargo, esto hay que tomarlo con pinzas porque tiene que ver también con la validación de estas indicaciones, tiene que ver también con la accesibilidad del FAPI para su comercialización a nivel internacional. Hoy por hoy no es tan fácil conseguir FAPI en todos los lugares y hay que saber que el generador de Galio es un generador caro pero que dura aproximadamente 12 meses. Hay que medir las posibilidades en función de accesibilidad, pero también de costos. Un generador de Galio 68, para tener 50 milicuries por elusión y su valor de compra en Europa es de 120.000 euros… Hay que poder solventarlo, tener suficiente cantidad de exámenes para poder hacerlo rendir.
Además es necesaria la validación, si nadie valida FAPI, si los oncólogos no consideran que es oportuno utilizar esa molécula, esos exámenes usando ese trazador nunca prosperara.
Este año la imagen del congreso de la SNMMI fue FAPI pero no en oncología sino en cardiología. El trabajo que fue premiado como imagen del año, mostraron que la captación de FAPI luego de un infarto agudo de miocardio, mostrando que una alta captación del FAPI predice el remodeling del ventrículo y que cuanto más alta y extensa es la captación del FAPI en la pared ventricular, correlaciona a largo plazo con menor posibilidad de recuperación del funcional del miocardio, aún luego de haber hecho una angioplastia, considerada como correcta. En el congreso de la SNMMI FAPI es probablemente la molécula diagnóstica del año y no solo en oncología.
