Mielopatia dorsal subaguda secundaria a fístula arteriovenosa dural. Interés diagnóstico de la RM con secuencias mielográfica y angiográfica

Autores:

Carlos Romero (1), Guido Falcone (2), Rosana Ceratto (3), Rosana Salvático (1), Guillermo Povedano (2), Angel Ferrario (3), Paulina Yañez (1) y Pedro Lylyk (3)

Lugar:

Servicio de Resonancia Magnética
Servicio de Neurologia
Servicio de Angiografia y Neurocirugia Endovascular-ENERI
F.L.E.N.I: Montañeses 2325 CP 1428 Buenos Aires

INTRODUCCION

Las fistulas arteriovenosas durales (FAVD) representan las malformaciones vasculares raquimedulares más frecuentes y se manifiestan por mielopatia de instalación y evolución progresivas.
Los autores presentan un caso de mielopatia dorsal subaguda secundaria a FAVD con  típicas imágenes de estructuras vasculares anormales visibles en secuencias mielográfica y angiográfica de RM raquimedular.

CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino y 48 años de edad con antecedentes de migraña, quien refiere parestesias en ambas pantorrillas de un mes de evolución con incremento en frecuencia e intensidad de las mismas.
Al ingreso presenta retención de orina y marcha inestable constatando en el exámen neurológico: nivel sensitivo T11 para todas las modalidades, hipotonia del esfinter anal, y espasticidad en miembros inferiores con clonus e hiperreflexia; configurando clinicamente un sindrome medular dorsal de evolución subaguda.

Se realizó  RM de columna completa con gadolinio en un equipo Excite 1.5T (GE Healthcare – Milwaukee – Wisc – USA), según el protocolo que sigue:

Cortes sagitales T2 FSE de 3mm con intervalo de 1mm:
TR:3800    TE: 116.6/Ef    MTX:384×224
NEX:4    FOV:36×36

Cortes sagitales T1 de 3mm con intervalo de 1mm sin y con contraste
TR:500    TE:10.2/Ef    MTX:384×224
NEX:4    FOV:36×36

Secuencia Mielográfica en plano coronal T2 Fat-Sat en cortes de 3mm x 0.4 interv.
TR:3140    TE:133.8/Ef    MTX:384×256
NEX:4    FOV:36×36

y angiográfica en plano sagital 3D TRICKS en cortes de 2,4mm x 1.2ov
TR:5.1    TE:1.2/Ef    MTX:448×224
NEX:1    FOV:48×43

El cordón medular presenta en segmentos T10 y T11 área focal hiperintensa visible en SET2 y STIR asociando imágenes tubulares perimedulares con vacio de flujo y que refuerzan con contraste. Se asumen como vasos patológicos visibles además en las secuencias mielográfica coronal y angiográfica sagital (TRICKS).
En función de éstos hallazgos se indica una angiografia medular que confirma en ésta topografia la existencia de una fístula arteriovenosa dural procediendo a su oclusión por via endovascular.

DISCUSION

Las fistulas arteriovenosas durales (FAVD) resultan de un shunt entre ramos de las arterias radiculomedulares y venas piales perimedulares. Representan la malfomación vascular raquídea más frecuente, que de manera inusual, puede presentarse con varios shunts acentuando éste fenómeno las dificultades terapéuticas. (3 – 5)
Persisten controversias en cuanto al orígen congénito o adquirido de las FAVD, constatando en ciertos casos un antecedente de traumatismo como posible factor desencadenante. (5 – 16)
Su incidencia es mayor en el sexo masculino y en la 6ta. década de la vida, manifestándose por síntomas de claudicación medular de instalación insidiosa y evolución progresiva. La coexistencia de canal estrecho o de polineuropatia conllevan  en ciertos casos a demora en el diagnóstico. (7 – 13 – 15 – 19 – 21 – 22)
La mielopatia resulta de la sobercarga hemodinámica causante de dilatación de venas piales perimedulares con hipertensión venosa crónica e isquemia medular consecuente. (2 – 4 – 8 – 9 – 13 – 18)
La resonancia magnética de columna posee alta sensibilidad diagnóstica al demostrar extenso edema medular con o sin modificación en el calibre del cordón, e imágenes tortuosas con vacio de flujo que corresponden a venas dilatadas; usualmente extendidas a más de tres segmentos. La inyección de gadolinio puede mostrar refuerzo de esos vasos dilatados, en ocasiones  invisibles en las secuencias sin contraste, y areas de realze intramedular en parche por apertura de la barrera hematomiélica. (5 – 9 – 16 – 18)
Finalmente, el complemento de  la secuencia mielográfica  debe preceder siempre a la secuencia angiográfica 3D en TC helicoidal multicorte o en RM (TRICKS). (1 – 6 – 10 – 11 – 12 – 14 – 17 – 19 – 21 – 23 – 24)
Estas últimas técnicas, muy promisorias,  han demostrado su utilidad para guiar la búsqueda del shunt, y consecuentemente acortar de manera significativa los tiempos de la angiografia medular convencional. Este último, sigue siendo el exámen diagnóstico de referencia, que al mismo tiempo permite simultáneamente la oclusión endovascular del shunt.
El abordaje quirúrgico queda reservado a aquellos casos en los cuales el tratamiento endovascular resulte incompleto o tecnicamente imposible. En tal sentido, y como se mencionó al inicio, la inusuales FAVD con  multiplicidad de shunts suelen plantear dificultades terapéuticas. (10 – 11 – 12 – 19 – 20 – 21)

CONCLUSION

En un contexto de mielopatia de evolución subaguda y ante la evidencia de edema medular segmentario en RM resulta de buena práctica realizar secuencias mielográfica y angiográfica con contraste capaces de detectar vasos anormales indicadores de una FAVD subyacente.

BIBLIOGRAFIA

1). Ali.S., Cashen.TA., Carroll.TJ., et al.
“Time-resolved spinal MRAngiography:initial clinical experience in the evaluation of spinal arterivenous shunts”
AJNR 2007 Oct; 28(9): 1806 – 1810
2). Andersson T, van Dijk JM, Willinsky RA
“Venous manifestations of spinal arteriovenous fistulas”
Neuroimaging Clin North.American 2003 Fe; 13(1): 73 – 93.
3). Censato.M., Mandelli.C., Scomazzoni.F.
“Spinal dural arterio – venous fistula with múltiple points of shunt”
Acta Neurochir (Wien) 2007 Dec; 149(12): 255 – 1257
4). Deketzer.S., Lemmerling.M., Fransen.H., et al.
“A dural cranicervical fistula in a patient with progressive cervical myelopathy”
JBR – BTR 2007 Jul – Aug; 90(4): 278 – 280
5). El-Serwi.A., Maubon.A., Vidal.J., Chapot.R.
“Double spinal dural arterio – venous fistula”
AJNR 2006 27: 321 – 323
6). Farb RI, Kim JK, Willinsky RA, Montanera WJ, terBrugge K, and  cols.
“Spinal dural arteriovenous fistula localization with a technique of first-pass gadolinium-enhanced MR angiography: initial experience”
Radiology. 2002 Mar; 222 (3): 843 – 50
7). Jellema K, Canta LR, Tijssen CC, van Rooij WJ, Koudstaal PJ, van
Gijn J.
“Spinal dural arteriovenous fistulas: clinical features in 80 patients”
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Oct; 74 (10): 1438 – 40.
8). Kataoka H, Miyamoto S, Nagata I, Ueba T, Hashimoto N
“Venous congestion is a major cause of neurological deterioration in spinal arteriovenous malformations”
Neurosurgery. 2001 Jun; 48 (6): 1224 – 9; discussion 1229 – 30.
9). Kimura.A., Tan.CF., Wakida.K., et al.
“Venous congestive myelopathy of the cervical spinal cord: an autopsy case showing a rapidly progressive clinical course”
Neuropathology 2007 Jun; 48(6): 1224 – 29
10). Lai.PH., Weng.MJ., Lee.KW., Pan.HB.
“Multi-detector CTA in diagnosing type 1 and type IVA spinal vascular malformations”
AJNR 2006 27: 813 – 817
11). Lai.PH., Pan.H-B., Yang.C-F., et al.
“Multi-detector row CTA in diagnosing spinal dural arteriovenous fistula”
Stroke 2005 36: 1562 – 1564
12.) Luetmer.PH., Lane.JI., Gilbertson.JR., et al.
“Preangiographic evaluation of  spinal dural arteriovenous fistulas with elliptic centric contrast-enhanced MRAngiography and effect on radiation dose and volume of iodinated contrast material”
AJNR 2005 Apr; 26 (4): 711 – 718
13). Matsuo.K., Kakita.A., Ishizu.N., et al.
“Venous congestive myelopathy: Three autopsy cases showing a variety of clinicopathologic features”
Neuropathology 2008 Jan 3
14). Mull.M., Nijenhuis.RJ., Backes.WH., et al.
“Value and limitations of contrast-enhanced MRAngiography in spinal  arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas”
AJNR 2007 Aug; 28 (7): 1249 – 1258
15). Narvid.J., Hetts.SW., Larsen.D., et al.
“Spinal  dural arteriovenous fistulae: clinical features and long-term results”
Neurosurgery 2008 Jan; 62 (1): 159 – 166
16). Nishio.A., Ohata.K., Takami.T., et al.
“Atypical spinal dural arteiovenous fistula with supply from the lateral sacral artery”
J Clin Neurosci 2007 Jan; 14 (1): 65 – 68
17). Pattany.PM:, Saraf-Lavi.E., Bowen.BC.
“MRAngiography of the spine and spinal cord”
Top MRI 2003 Dec; 14 (6): 44 – 460
18). Roccatagliata.L., Centanaro.F., Castellan.L
“Venous congestive myelopathy in spinal dural arteiovenous fistula mimicking neoplasia”
Neurol Sci 2007 Aug; 2884): 212 – 215
19). Saraf-Lavi E, Bowen BC, Quencer RM, Sklar EM, Holz A, and cols.
“Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level”
AJNR Am J Neuroradiol. 2002 May; 23(5): 858 – 67.
20). Sherif.C., Gruber.A., Bavinzski.G., et al.
Long-term outcome of a multidisciplinary concept of  spinal dural arteriovenous fistulae treatment
Neuroradiology 2008 Ja; 50 (1) : 67 – 74
21). Sugawa.T., Hirano.Y., Itoh.Y., et al.
“Angiographically occult spinal dural arteriovenous fistula located using selective CTAngiography.Case report”
J Neurosurg Spine 2007 Aug; 7 (2): 215 – 220
22). Susuki.K., Odaka:M., Hirata.K
“Case of spinal thoracic-lumbar dural arteriovenous fistula with polyneuropathy type sensory impairment”
Rinsho Shinkeigaku 2006 Jun; 46 (6): 421 – 423
23). Yamaguchi.S., Eguchi.K., Kiura.Y., et al.
“Multi-detector-row CT angiography as a preoperative evaluation for spinal arteriovenous fistula”
Neurosurg Rev 2007 Oct; 30(4): 321 – 32
24). Zampakis.P., Santosh. C., Taylor.W. Teasdale.E.
“The role of non-invasive CT in patients with suspected dural fistulas with spinal drainage”
Neurosurgery 2006 Apr; 58 (4): 686 – 694