sábado 16 octubre, 2021
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Mielopatia dorsal subaguda secundaria a fístula arteriovenosa dural. Interés diagnóstico de la RM con secuencias mielográfica y angiográfica

Autores:

Carlos Romero (1), Guido Falcone (2), Rosana Ceratto (3), Rosana Salvático (1), Guillermo Povedano (2), Angel Ferrario (3), Paulina Yañez (1) y Pedro Lylyk (3)

Lugar:

Servicio de Resonancia Magnética
Servicio de Neurologia
Servicio de Angiografia y Neurocirugia Endovascular-ENERI
F.L.E.N.I: Montañeses 2325 CP 1428 Buenos Aires

INTRODUCCION

Las fistulas arteriovenosas durales (FAVD) representan las malformaciones vasculares raquimedulares más frecuentes y se manifiestan por mielopatia de instalación y evolución progresivas.
Los autores presentan un caso de mielopatia dorsal subaguda secundaria a FAVD con  típicas imágenes de estructuras vasculares anormales visibles en secuencias mielográfica y angiográfica de RM raquimedular.

CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino y 48 años de edad con antecedentes de migraña, quien refiere parestesias en ambas pantorrillas de un mes de evolución con incremento en frecuencia e intensidad de las mismas.
Al ingreso presenta retención de orina y marcha inestable constatando en el exámen neurológico: nivel sensitivo T11 para todas las modalidades, hipotonia del esfinter anal, y espasticidad en miembros inferiores con clonus e hiperreflexia; configurando clinicamente un sindrome medular dorsal de evolución subaguda.

Se realizó  RM de columna completa con gadolinio en un equipo Excite 1.5T (GE Healthcare – Milwaukee – Wisc – USA), según el protocolo que sigue:

Cortes sagitales T2 FSE de 3mm con intervalo de 1mm:
TR:3800    TE: 116.6/Ef    MTX:384×224
NEX:4    FOV:36×36

Cortes sagitales T1 de 3mm con intervalo de 1mm sin y con contraste
TR:500    TE:10.2/Ef    MTX:384×224
NEX:4    FOV:36×36

Secuencia Mielográfica en plano coronal T2 Fat-Sat en cortes de 3mm x 0.4 interv.
TR:3140    TE:133.8/Ef    MTX:384×256
NEX:4    FOV:36×36

y angiográfica en plano sagital 3D TRICKS en cortes de 2,4mm x 1.2ov
TR:5.1    TE:1.2/Ef    MTX:448×224
NEX:1    FOV:48×43

El cordón medular presenta en segmentos T10 y T11 área focal hiperintensa visible en SET2 y STIR asociando imágenes tubulares perimedulares con vacio de flujo y que refuerzan con contraste. Se asumen como vasos patológicos visibles además en las secuencias mielográfica coronal y angiográfica sagital (TRICKS).
En función de éstos hallazgos se indica una angiografia medular que confirma en ésta topografia la existencia de una fístula arteriovenosa dural procediendo a su oclusión por via endovascular.

DISCUSION

Las fistulas arteriovenosas durales (FAVD) resultan de un shunt entre ramos de las arterias radiculomedulares y venas piales perimedulares. Representan la malfomación vascular raquídea más frecuente, que de manera inusual, puede presentarse con varios shunts acentuando éste fenómeno las dificultades terapéuticas. (3 – 5)
Persisten controversias en cuanto al orígen congénito o adquirido de las FAVD, constatando en ciertos casos un antecedente de traumatismo como posible factor desencadenante. (5 – 16)
Su incidencia es mayor en el sexo masculino y en la 6ta. década de la vida, manifestándose por síntomas de claudicación medular de instalación insidiosa y evolución progresiva. La coexistencia de canal estrecho o de polineuropatia conllevan  en ciertos casos a demora en el diagnóstico. (7 – 13 – 15 – 19 – 21 – 22)
La mielopatia resulta de la sobercarga hemodinámica causante de dilatación de venas piales perimedulares con hipertensión venosa crónica e isquemia medular consecuente. (2 – 4 – 8 – 9 – 13 – 18)
La resonancia magnética de columna posee alta sensibilidad diagnóstica al demostrar extenso edema medular con o sin modificación en el calibre del cordón, e imágenes tortuosas con vacio de flujo que corresponden a venas dilatadas; usualmente extendidas a más de tres segmentos. La inyección de gadolinio puede mostrar refuerzo de esos vasos dilatados, en ocasiones  invisibles en las secuencias sin contraste, y areas de realze intramedular en parche por apertura de la barrera hematomiélica. (5 – 9 – 16 – 18)
Finalmente, el complemento de  la secuencia mielográfica  debe preceder siempre a la secuencia angiográfica 3D en TC helicoidal multicorte o en RM (TRICKS). (1 – 6 – 10 – 11 – 12 – 14 – 17 – 19 – 21 – 23 – 24)
Estas últimas técnicas, muy promisorias,  han demostrado su utilidad para guiar la búsqueda del shunt, y consecuentemente acortar de manera significativa los tiempos de la angiografia medular convencional. Este último, sigue siendo el exámen diagnóstico de referencia, que al mismo tiempo permite simultáneamente la oclusión endovascular del shunt.
El abordaje quirúrgico queda reservado a aquellos casos en los cuales el tratamiento endovascular resulte incompleto o tecnicamente imposible. En tal sentido, y como se mencionó al inicio, la inusuales FAVD con  multiplicidad de shunts suelen plantear dificultades terapéuticas. (10 – 11 – 12 – 19 – 20 – 21)

CONCLUSION

En un contexto de mielopatia de evolución subaguda y ante la evidencia de edema medular segmentario en RM resulta de buena práctica realizar secuencias mielográfica y angiográfica con contraste capaces de detectar vasos anormales indicadores de una FAVD subyacente.

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