domingo 25 septiembre, 2022
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Tecnología, educación continua y diagnóstico precoz en ginecología y obstetricia

Entrevistado: Dr. Jorge Hamer

Los avances en la exploración ecográfica y obstétrica en los últimos años han sido de gran ayuda para el diagnóstico precoz de diversas patologías que ocurren durante la gestación, esto no solo gracias a la tecnología de punta que nos ofrece el desarrollo de la informática, también toma un papel relevante la formación del cuerpo médico.


 Revista Diagnóstico entrevistó al Dr. Jorge Hamer, jefe de departamento de Ecografía y Diagnóstico prenatal de CEGYR Medicina Reproductiva, especialista en ginecología y obstetricia, y ultrasonografía obstétrica y ginecológica  quien habló sobre los nuevos avances en la ecografía, ginecología y obstetricia y la importancia de la educación continua del profesional de la salud para aprovechar el 100% las ventajas que ofrecen los equipos de última generación en este campo. 

¿En obstetricia cuáles considera los mejores avances en las últimas décadas?


 No me voy a enfocar en lo concerniente al equipamiento como tal, pero si en relación al diagnóstico prenatal, y con respecto a esto evidentemente el equipamiento ha permitido mejorar la capacidad de hacer diagnóstico cada vez más temprano. Formamos parte  de los primeros grupos iniciales en realizar screening de cromosomopatías entre semana 11 y 13,6 y auditados por la Fetal Medicine Foundation. Tratamos, junto a otros colegas, de poder implementar la realización en Argentina del Scan Morfológico en la semana 20/22 del embarazo.  
Acorde con lo anterior, el avance más notorio en diagnóstico prenatal lleva dos aristas importantes, a saber: una en el diagnóstico prenatal morfológico temprano, donde la ecografía cumple un rol fundamental avocada al estudio de la morfología fetal en forma cada vez más precoz y al diagnóstico de la dismorfológía fetal en el primer trimestre del embarazo y, la segunda en el diagnóstico prenatal de de cromosomopatías con sus métodos de screening desde el punto de vista no invasivo, NIPD (non invasive prenatal diagnosis) 


¿Y en ginecología?

 En esta área considero importante destacar el avance ecográfico, sobretodo en la valoración de los métodos por US en el diagnóstico de la reserva ovárica de la paciente, muy útil para el médico clínico, para establecer qué estrategia y qué conducta va a adoptar el profesional de la salud ante una futura técnica de reproducción asistida. Esto conlleva a que las nuevas tecnologías permiten aprender e interpretar la fisiopatología ginecológica.
 En relación a las nuevas tecnologías ,3D, multiplanar, nos permiten valorar claramente desde el punto de vista ecográfico, la anatomía y morfología de los genitales internos, evaluar las alteraciones uterinas como las malformaciones, en forma rápida y de bajo costo. La cavidad uterina, hoy día podemos interpretarla en forma certera con alta sensibilidad y especificidad sobre todo en relación a lesiones focales, el empleo de la ecografía tridimensional multiplanar y las técnicas de reconstrucción tridimensional nos van ayudar notablemente a la interpretación de las mismas en la morfología endocavitaria. Sumando la realización  de la sonohisterografía 2D y 3D permiten discernir con alta sensibilidad la presencia de pólipos, miomas y otras lesiones focalizadas. Asimismo, en el desarrollo de la sensibilidad del Doppler se están haciendo cada día más métodos tempranos y generando signos para establecer un screening en la valoración de la patología ovárica y evaluar patología anexial.

¿Hablando cada vez más de un diagnóstico precoz, qué tipo de patologías se han podido identificar mejor con los nuevos avances?


 Los nuevos “viejos” marcadores ecográficos nos permiten hacer una detección rápida a nivel prenatal discriminar aquellos fetos con mayor riesgo para presentar una cromosomopatía.  Hasta hace unos años teníamos solo la  translucencia nucal (el primer artículo fue publicado en 1992, hace 20 años). A partir de aquella fecha, donde podíamos detectar  alrededor del 65 % de los fetos, por ejemplo con trisomía 21, hoy día agregando otros marcadores estamos cercanos a una tasa de detección del 92/93 % de fetos con riesgo de presentar T21 con una tasa de falsos positivos del 5%. Por suerte, este tipo de métodos mucho más certeros  (screening) están siendo bien utilizados por muchos más centros certificados y auditados para la realización de los mismos.   Tenemos capacidad de detección temprana de patología morfológica severa en el feto, estamos utilizando métodos como el diagnóstico de la traslucencia intracraneana y de esta manera valorar  en forma precoz, semana 12/13, alteraciones del cierre del tubo neural. Estamos interpretando, cada día más tempranamente, el corazón fetal y realizamos diagnósticos de patología cardiaca en forma más precoz. Podemos valorar la anatomía, la línea media fronto facial  y su patología, de patología torácica y abdominal, esto gracias al avance de la tecnología y por otro lado, y de manera concluyente nuestro aprendizaje día a día. El futuro, en realidad, el presente nos lleva a realizar un estudio morfológico temprano en primer trimestre y debemos avocarnos, formarnos, y tansmitir a la comunidad médica la posibilidad de realizar estos estudios y detectar patología que hasta hace poco tiempos la realizábamos en segundo trimestre tardío del embarazo.


¿Cómo evalúa la relación de estos avances con los procedimientos mínimamente invasivos?


 Todo el objetivo de estos procedimientos lleva a la reducción de métodos invasivos, métodos  que significan análisis de estudios cromosómicos a nivel de corión o del líquido amniótico. Ahora, lo que va a sobrevenir son métodos que algunos llaman no invasivos, como expresé anteriormente, permitiendo la reducción notable de este tipo de métodos cruentos y reducir la tasa de pérdida de embarazos de los mismos. Si agregamos el estudio del material obtenido ya sea de las BVC o amniocentesis con las nuevas técnicas de MicroAarray CGH obtendremos resultados mucho más rápidos, pero sobre todo la valoración de múltiples patologías que hoy no somos capaces de diagnosticar con la citogenética. Ya es una realidad la evaluación del ADN fetal en sangre materna CFDNA (cell free fetal ADN) es decir poder valorar el escaso ADN fetal libre en sangre materna. Sobre todo para trisomía 21 cada vez en forma más precoz y con menor costo. 

¿Ahora que se habla de diagnóstico por imágenes en 4D, cómo ha sido ese avance?

 Tuve la suerte de formarme en relación a la imagen “4D,” la cual ha aumentado notablemente su capacidad desde los primeros equipos, hasta los actuales equipos de alta gama. 
 Actualmente se obtienen imágenes “de muy alta” resolución y calidad, tan así que empresas lo están llamando “5D ART” o “HD”.
 Con el 4D, realmente las imágenes son fuertes, son muy fidedignas y parecen fetos reales; hay que acostumbrarse a la imagen, dado a que la resolución tecnológica nos lleva a asombrarnos cada día más y los estudios que hacíamos hace dos años ya nos parecen “imágenes no agradables” para lo que resultan ahora. Lo anterior, no solamente se observa en el campo de la  estética de la cara del feto, sino en la capacidad de desarrollo de todo lo que es la técnica multiplanar y eso permite realizar, a través de diferentes técnicas, como por ejemplo técnicas de vista oblicua o técnicas de multislice, estudios “tomográficos” para poder interpretar una patología, tanto en el feto como en el útero.
 Creo y soy un firme admirador de esta técnica, que nos va a permitir valorar la conducta fetal y poder establecer parámetros de normalidad que hasta hoy día nos faltan.
 En la parte cardiológica toda la evolución tecnológica nos ha permitido evaluar el desarrollo del corazón fetal de una manera excepcional, toda la técnica se aplica a la clínica llevando a un avance en la evolución del diagnóstico; lo anterior, sin olvidar que la principal condición es el aprendizaje del profesional, la aplicación de toda la clínica y el concepto del conocimiento, porque sin el mismo, el aprendizaje por más que tenga un equipamiento de última generación no sirve de nada, por eso el conocimiento clínico y el estudio continuo para los jóvenes no solamente lo da el equipamiento, sino la experiencia individual y la formación.


De acuerdo con lo anterior, ¿en su área cuál es la importancia de la educación médica continua?


Por mi experiencia personal que me he dedicado a la docencia continuamente y aún me dedico; considero que los que nos dedicamos a esta labor desde hace cierto tiempo, tenemos la obligación de estar educando a los jóvenes, incentivándolos en la lectura, en todos los conocimientos previos; en la actualidad, nosotros tenemos que formarnos continuamente en todo lo nuevo para no estar relegados y por eso estamos educando, enseñar nos permite a nosotros actualizarnos y el actualizarnos nos lleva realmente a sacarle toda la validez de conocimiento que nos puede dar un equipamiento de alta resolución como los que tenemos ahora.


Háblenos sobre el workshop de ecografía dictado el 11, 12 y 13 de Octubre


 He sido invitado por la Sociedad de Ecografía de Rosario y la facultad de la Universidad Nacional de Rosario, hablé específicamente de una patología que cada día está aumentando notablemente que es el diagnóstico precoz de acretismo placentario, patología de alta morbimortalidad materna y su relación  en el aumento de la incidencia de  cesáreas.  Hubo una sesión incluso de la Sociedad Argentina de Diagnóstico Prenatal y Tratamiento, SADIPT, donde se desarrollaron métodos de screening de diferente patología como preclampsia y parto  prematuro. En la misma sesión se explicó la guía de seguimiento de embarazos gemelares monocoriales (consensuada hace año) así con las nuevas técnicas de diagnóstico, y tratamiento, de las complicaciones de los mismos  Por otro lado fui invitados o participar de  un Worhshop teórico y práctico de la empresa Samsung Medison donde dicté una conferencia de scan morfológico fetal en segundo trimestre: qué se debe encontrar y qué podemos hallar.  

El Dr. Jorge Hamer es médico recibido de la Universidad de Buenos Aires, hace su residencia en ginecología y obstetricia en el CEMIC, en el año 2001 fue presidente de la Sociedad Argentina de Ecografía general y Ultrasonografía. Al año siguiente emigra del país para trabajar en ecografía diagnóstico prenatal y Medicina Materno Fetal en el Centro Médico Universitario Soroka de la Universidad Ben Gurion del Neguev Beer Sheva Israel Desde el año 2004 el Dr. Hamer es jefe del departamento de diagnóstico y ecografía prenatal del CEGYR Medicina Reproductiva, institución pionera en medicina reproductiva que brinda servicios desde 1983.

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