miércoles 19 junio, 2024
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Trombectomía y ACV del Despertar

Dres. Pedro Lylyk, Juan Cirio, Jose Vila, Pablo Diluca, Carlos Ingino.

Varón de 58 años, ex tabaquista, con antecedentes de ACV isquémico occipital izquierdo en agosto de 2014, medicado con aspirina 100 mg y atorvastatina 20 mg/día, que fue encontrado por esposa a las 08:00 con debilidad en el hemicuerpo izquierdo y disartria. 

Ingresó a nuestra institución a las 09:47 hs, vigil, conectado, orientado en 3 las esferas; TA: 135/85 mm Hg, FC 72 l/min, y glucemia 115 mg/dl; ECG con ritmo sinusal, sin anormalidades. 

Figura 1. RM cerebral con imagen en difusión (DWI) y FLAIR : Restricción
a la difusión en la región cortico subcortical F-T-I derecha con compromiso
en territorio silviano, y FLAIR, sin alteraciones significativas, lo que permite
identificar un comienzo del evento menor a las 6 hs. y un territorio cerebral
viable; nótese la secuela isquémica occipital izquierda.

Su examen neurológico reveló (en paréntesis el puntaje NIHSS): disartria leve (1), mirada preferencial a derecha (1), paresia facial izquierda (3), hemianopsia homónima izquierda (2), paresia severa braquial izquierda (3) moderada crural(2), hipoestesia braquial izquierda (1), anosognosia (2); y Babinski izquierdo; NIHSS 15. Las Figuras 1 y 2 muestran la primer RM realizada al paciente.

Figura 2. RM cerebral con secuencia gradiente de eco (GRE): la
flecha señala el trombo en topografía silviana derecha

El paciente fue tratado por vía endovascular (AD) mediante trombectomía mecánica lográndose repermeabilización silviana derecha (TICI III). Los tiempo empleados en el paciente fueron: ingreso 9:47 hs; RM 10:09 hs; AD 11:02 hs; reperfusión 11:25 hs.

Figura 3. RM cerebral con secuencias de perfusión, donde se observa retraso del tiempo al pico (Time to peak, derecha) en todo el territorio silviano, con significativa reducción del flujo cerebral (CBD). El paciente fue tratado por vía endovascular (AD) mediante trombectomía mecánica lográndose repermeabilización silviana derecha (TICI III). Los tiempo empleados en el paciente fueron: ingreso 9:47 hs; RM 10:09 hs; AD 11:02 hs; reperfusión 11:25 hs.

PRE TRATAMIENTO
DURANTE TRATAMIENTO
POST TRATAMIENTO

Figura 4. Angiografía digital cerebral que muestra: (A) ausencia de flujo en arteria carótida interna derecha segmento supraclinoideo, compatible con TICI 0, (B) se observan marcas distales del stentriever Solitaire, durante la trombectomia mecánica, (C) resultado final post trombectomia, con permeabilidad de todas las ramas de la arteria cerebral media derecha, compatible con TICI III.

Los estudios realizados fueron:


Ecocardiograma transesofágico, septum interauricular móvil (ASIA) con pasaje de flujo a través del mismo con Doppler color, por solución de continuidad de 6 mm de longitud a nivel de tercio inferior del septum en su unión con la aorta; se observó pasaje de burbujas a través del mismo (foramen oval permeable).
Doppler venoso MMII, sin signos de TVP; Doppler venoso MMSS, con trombosis sub-aguda de vena cefálica derecha. 

Figura 5. RM cerebral de control al 4to día del tratamiento endovascular con secuencias de perfusión, donde se observa la normalización completa de los defectos remarcados en el Figura 3.


Laboratorio para estudio de trombofilia, negativo. Holter de 24 hs., con ritmo sinusal y sin arritmias cardíacas.
La indicación final fue el cierre percutáneo del foramen oval permeable mediante un dispositivo Amplatzer, logrado sin complicaciones.
Es para destacar, que a pesar de la falta de inicio de horario cierto del comienzo del ACV, las imágenes por RM (mistmach difusión / FLAIR) resultaron definitorias para la toma de decisión terapéutica invasiva (trombectomía mecánica) en el paciente.

Figura 6. Recuperación completa del paciente.
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