NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Cómo la imagen multimodal ayuda a confirmar que un shunt endovascular para la hidrocefalia del adulto está funcionando.
Dr. Pablo A. Diluca · Dr. Ivan R. Lylyk · Dr. Pedro Lylyk
Clínica La Sagrada Familia – ENERI, Buenos Aires, Argentina
La hidrocefalia del adulto — el exceso de líquido cefalorraquídeo (LCR) que se acumula dentro y alrededor del cerebro— rara vez tiene una causa única. Puede aparecer de forma progresiva y silenciosa, como ocurre en la hidrocefalia normotensiva idiopática (iNPH) que afecta a personas mayores con alteraciones de la marcha, la memoria y el control de esfínteres, o puede instalarse como secuela de una hemorragia
subaracnoidea (HSA), cuando la sangre interfiere con la reabsorción normal del LCR y el sistema de drenaje natural del cerebro deja de ser suficiente.
El tratamiento clásico de ambos escenarios ha sido, durante décadas, la derivación ventrículo-peritoneal: un catéter que drena el exceso de líquido desde los ventrículos cerebrales hasta el abdomen, regulado por una válvula. Es una solución eficaz, pero no está exenta de problemas: infecciones, obstrucciones, sobre o infra-drenaje, y la necesidad de revisiones quirúrgicas a lo largo de la vida del paciente. Por eso, en los últimos años ha crecido el interés por alternativas menos invasivas que impliquen un abordaje endovascular,
evitando la cirugía intracraneal y el catéter peritoneal.
Un shunt que imita a la propia naturaleza
El dispositivo eShunt® propone otra vía. Se trata de un implante endovascular diseñado para reproducir, en miniatura, lo que hacen las granulaciones aracnoideas, las estructuras naturales que reabsorben el LCR hacia el sistema venoso. En lugar de crear un trayecto artificial hacia la cavidad abdominal, el dispositivo conecta la cisterna del ángulo pontocerebeloso (APC) con la vena yugular interna, atravesando el seno petroso inferior.
Su diseño tiene tres partes clave: un anclaje en el espacio subaracnoideo de apenas 3 mm de altura por 3,5 mm de ancho, que evita que el dispositivo migre de lugar; un cuerpo tubular de 35 mm que se aloja dentro del seno petroso inferior; y una válvula de hendidura (slit valve) que permite el flujo de LCR hacia el seno venoso, además de impedir el reflujo de sangre venosa hacia el sistema nervioso. En conjunto, el sistema busca drenar el LCR de forma pasiva y continua, tal como lo haría el propio organismo.
Para dimensionar de qué escala estamos hablando: el eShunt es, en la práctica, un hilo metálico apenas más grueso que una guía de sutura, con un extremo en forma de pequeña jaula (“malecot”) que lo ancla en la cisterna. Su forma y tamaño reducido es lo que permite navegar por vía endovascular hasta un espacio tan pequeño como el seno petroso inferior, sin necesidad de abrir el cráneo.
El desafío: confirmar que algo invisible está funcionando
Aquí aparece una pregunta en apariencia simple pero que en la práctica clínica es difícil de responder:
¿cómo saber con certeza que el dispositivo está drenando LCR, más allá de la mejoría clínica del paciente? A diferencia de una válvula ventrículo-peritoneal, que puede evaluarse con maniobras y estudios relativamente estandarizados, el eShunt plantea un problema de otra naturaleza: el flujo que hay que detectar es mínimo, ocurre dentro de un tubo de apenas unos milímetros de diámetro y compite, en la
imagen, con estructuras vasculares y óseas de la base del cráneo.
Con ese interrogante como punto de partida, un equipo de neurorradiólogos de la Clínica La Sagrada Familia
– ENERI, diseñó un estudio prospectivo para poner a prueba distintas estrategias de imagen y determinar cuál ofrecía la mejor combinación de sensibilidad, tolerancia y practicidad para el seguimiento rutinario.
Cómo se hizo el estudio
Se evaluaron 42 pacientes adultos tratados con eShunt, con indicación de iNPH o hidrocefalia comunicante post-HSA. A todos se les realizaron distintas combinaciones de estudios luego del implante:
● Resonancia magnética (RM) potenciada en T1 con contraste intratecal (gadolinio inyectado en el espacio subaracnoideo).
● Secuencias de RM T2 (bSSFP), sin necesidad de contraste.
● Mielografía por tomografía computada (TC), aprovechando la hiperdensidad del contraste dentro del LCR.
● Ecografía Doppler, en un subgrupo de pacientes.
Dos neurorradiólogos, de forma independiente, evaluaron en cada estudio la visualización del flujo de LCR dentro del dispositivo, la calidad de imagen obtenida y la tolerancia del paciente al procedimiento.
Qué mostraron las imágenes
El flujo de LCR dentro del eShunt pudo identificarse tanto con resonancia como con mielografía por TC. Las tres técnicas que emplean contraste dentro del canal espinal —T1 con gadolinio intratecal, T2 balanceado y mielo-TC— aportaron información útil, aunque con matices importantes.
Las técnicas que requieren contraste intratecal (la RM con gadolinio y la mielografía por TC) mostraron mayor sensibilidad para detectar el paso de líquido, pero se asociaron en algunos casos a efectos adversos leves y transitorios, como cefalea y náuseas, propios de la punción lumbar y la inyección intratecal. La secuencia T2 (bSSFP), en cambio, logró un nivel de confianza diagnóstica satisfactorio sin necesidad de
administrar ningún contraste, lo que la convierte en una opción más simple y mejor tolerada para el seguimiento. La ecografía Doppler, por su parte, no logró aportar información útil para detectar el flujo dentro del dispositivo.
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La comparación resulta aún más clara cuando se observan, una junto a la otra, las tres técnicas aplicadas al mismo paciente. En la Figura 4 puede verse cómo el trayecto del dispositivo —desde su extremo distal (el “malecot”, que ancla el sistema en la cisterna del ángulo pontocerebeloso) hasta su extremo proximal— se identifica tanto en la secuencia T2 balanceada como en la RM con contraste intratecal y en la mielografía por TC, aunque con distinto nivel de detalle en los tejidos blandos y en el hueso de la base del cráneo
La tomografía computada ofrece otra ventaja: al reformatear los cortes en el plano del dispositivo, permite seguir su trayecto con gran detalle, algo particularmente útil cuando se combina con mielografía (inyección de contraste yodado en el espacio subaracnoideo) para además evidenciar el paso de LCR, como se ve en la Figura 5.
Por último, comparar un mismo estudio T2 balanceado en dos planos —coronal y axial— ayuda a entender la disposición tridimensional del dispositivo: el plano coronal muestra mejor su recorrido longitudinal desde la cisterna hasta la vena yugular, mientras que el plano axial permite confirmar su ubicación exacta dentro del seno petroso inferior en un corte transversal (Figura 6).
Un hallazgo que los autores destacan especialmente es que la detección de flujo fue inconsistente en algunos pacientes, e incluso en el mismo paciente entre un control y otro. Lejos de interpretarse como una falla del dispositivo, esta variabilidad parece reflejar la propia fisiología del sistema: el eShunt drena LCR de manera intermitente, y una imagen estática —tomada en un instante puntual— no siempre coincide con un momento de flujo activo. De hecho, y este es quizás el dato más relevante para la práctica clínica, todos los pacientes evolucionaron favorablemente desde el punto de vista clínico, incluso cuando la imagen no lograba demostrar flujo de manera concluyente.
Esta misma secuencia T2 balanceada demostró señal de LCR dentro del eShunt tanto en pacientes con iNPH como en pacientes con hidrocefalia post-HSA, es decir, en los dos escenarios clínicos que motivaron el estudio. Eso sugiere que el comportamiento del dispositivo, y su forma de visualizarse por imágenes, es consistente más allá de cuál haya sido la causa original de la hidrocefalia.
Lo que se lleva el clínico
Para los autores, la resonancia magnética es hoy la herramienta no invasiva más útil para evaluar la permeabilidad del eShunt, y dentro de sus distintas secuencias, la T2 (bSSFP), se perfila como la de referencia para el control evolutivo, ya que ofrece buena información diagnóstica, es segura, no requiere contraste ni punciones adicionales, y resulta más accesible para el seguimiento periódico. Las técnicas con contraste intratecal —tanto en RM como en TC— quedan reservadas para situaciones puntuales en las que se necesite mayor sensibilidad o mayor certeza diagnóstica, asumiendo el costo de un procedimiento más invasivo.
El mensaje de fondo, sin embargo, va más allá de qué secuencia usar. Es un recordatorio de que, en dispositivos que buscan replicar procesos fisiológicos sutiles —como el drenaje intermitente y de bajo caudal de un shunt endovascular—, la imagen debe interpretarse en el contexto clínico del paciente, y no al revés. Cuando la clínica mejora, una imagen negativa o inconclusa no debería, por sí sola, generar alarma ni motivar procedimientos invasivos adicionales.
Los autores concluyen que un abordaje multimodal y escalonado —comenzando por la RM T2 (bSSFP), y recurriendo a estudios con contraste solo cuando sea necesario— ofrece hoy la estrategia más práctica para confirmar el funcionamiento de estos dispositivos, y que el desarrollo de imágenes para la investigación de shunts endovasculares de LCR debe continuar para perfeccionar los protocolos de eguimiento no invasivo.
Sobre este trabajo
Este artículo está basado en el resumen científico “Visualizing the Invisible: Multimodal Imaging Assessment of Endovascular Shunt
(eShunt). Function in Adult Hydrocephalus”, aceptado para su presentación en RSNA 2025 (Radiological Society of North America).
Autoría de Pablo A. Diluca, Ivan R. Lylyk y Pedro Lylyk.