Dr. Christian van Gelderen Christian, Gastroenterólogo, Endoscopista Digestivo.
Clínica La Sagrada Familia.
RESUMEN La colocación de una sonda para alimentación y administración de medicación a través de una gastrostomía endoscópica percutánea es un método seguro y efectivo para proveer nutrición enteral prolongada en pacientes que no pueden deglutir y ofrece claras ventajas respecto a la alimentación por sonda naso entérica. Un alto porcentaje de los pacientes que sufren un ataque cerebrovascular (ACV), ya sea isquémico o hemorrágico, requieren de esta técnica de alimentación. Revisamos las indicaciones de dicha técnica y la importancia de una nutrición enteral efectiva para los pacientes que cursan un ACV. Por otra parte, la gastrostomía endoscópica percutánea se ha convertido en el método de elección para facilitar una nutrición enteral prolongada en pacientes asistidos en centros de rehabilitación y en domicilio.
Palabras clave: Ataque Cerebrovascular. Gastrostomía endoscópica percutánea. Atención Primaria de salud. Nutrición enteral directa. Alimentación enteral.
INTRODUCCIÓN
La disfagia, como secuela transitoria o definitiva en un paciente que sufre un Ataque Cerebro vascular (ACV), constituye un impedimento para la alimentación del paciente que la padece. En estos pacientes es preciso colocar una sonda naso entérica (tipo K108) que presenta múltiples inconvenientes: necesidad de sustitución periódica, frecuente extracción por el propio paciente o porque se sale espontáneamente, incomodidad para el paciente y para los kinesiólogos al momento de reevaluar y reeducar la deglución. Como así también para el manejo domiciliario, y es fuente de complicaciones durante la internación (esofagitis, aspiración, decúbitos, etc.)1.
La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es una buena alternativa a la K 108 habitual por su sencillez, utilidad, seguridad, rapidez, bajo costo, fácil cuidado y posibilidad de mantenimiento durante largos periodos de tiempo, si esto fuera realmente necesario; o bien se puede retirará no bien se restablezca la deglución normal2.
La GEP fue introducida en la práctica clínica en 1980 por Gauderer y Ponsky como alternativa a la gastrostomía quirúrgica (GQ)2. Su escasa morbimortalidad y el hecho de que su colocación se realiza con la anestesia de una video endoscopía sin la aplicación de anestesia general para su realización ha permitido su rápida difusión y que se haya extendido su uso además de en los pacientes con ACV a una gran variedad de indicaciones.
La GEP es actualmente reconocida como la técnica de elección para conseguir una nutrición adecuada en pacientes con problemas de deglución pero que mantienen intacto el sistema digestivo y que presentan una relativamente prolongada esperanza de vida1,3-6. Es necesario que los médicos fisiatras, nutricionistas y quienes trabajan en Rehabilitación, así como los de Atención Primaria (AP) sean informados respecto del manejo de esta técnica, así como los cuidados de estos pacientes, del ostoma y del dispositivo colocado4-7-9.
TÉCNICA
1. Preparación preoperatoria
- Ayuno: 6 a 8 horas para sólidos y 2 horas para líquidos claros.
- Profilaxis antibiótica: cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina 2 g IV) antes del procedimiento.
- Sedación: sedación profunda monitorizada o anestesia general, según la condición clínica del paciente.
- Posición: decúbito supino.
2. Técnica de tracción (Pull)
- Se introduce el videoendoscopio hasta segunda porción duodenal, para descartar patología gástrica obstructiva o ulcerosa.Se realiza una inspección endoscópica inicial y se insufla el estómago para aproximar la pared gástrica anterior a la pared abdominal. El sitio de punción se identifica mediante digitopresión, visualizando endoscópicamente una impronta focal sobre la mucosa gástrica, y mediante transiluminación cuando resulte necesaria.
- Tras la antisepsia de la pared abdominal y la infiltración con anestésico local, se realiza una pequeña incisión cutánea de 5 a 10 mm y se introduce una aguja con cánula en el estómago bajo visión endoscópica directa, aspirando para comprobar reflujo de aire sólo al entrar a la cavidad gástrica (Foto 1).
- A través de la cánula se avanza un hilo guía, que es capturado endoscópicamente y exteriorizado por la boca. La sonda de gastrostomía se conecta a la guía y, mediante tracción desde la pared abdominal, se la hace progresar a través de la boca, esófago y estómago hasta exteriorizarla por el sitio de punción.
- Finalmente, se realiza un control endoscópico para comprobar la posición del tope interno, la ausencia de sangrado y una tensión adecuada, evitando la compresión excesiva de la mucosa (Foto 2). El dispositivo se fija externamente dejando una pequeña holgura respecto de la piel y se conecta el adaptador para alimentación y administración de medicación (Foto 3).
El procedimiento dura, en promedio, 15 a 20 minutos. La alimentación por la sonda se inicia habitualmente a las 24 horas, aunque a las 12 horas puede comenzarse un goteo de dextrosa estéril.
Durante las primeras dos semanas, mientras se consolida el trayecto gastrocutáneo que suele quedar fibrosado y estable en el plazo de 2 semanas. deben extremarse los cuidados para evitar la tracción o el desplazamiento accidental de la sonda.
¿Qué pacientes requieren alimentación enteral?
La necesidad de alimentación enteral debe evaluarse precozmente en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos o unidades de Stroke. Una vez estabilizado el paciente, debe estimarse la duración probable de la disfagia y, en función de ella, definir la vía de acceso más apropiada.
Un primer aspecto por considerar es el estado nutricional previo y actual. La nutrición enteral debe iniciarse tempranamente mediante una sonda nasoentérica adecuada, con el objetivo de prevenir o evitar el agravamiento de la malnutrición4.
El segundo aspecto fundamental es la disfagia, cuya prevalencia después de un ACV puede variar entre el 20 y el 80%. Constituye uno de los principales factores asociados al deterioro nutricional y, cuando coexiste con malnutrición previa, puede afectar negativamente la evolución. Por ello, su detección y seguimiento son fundamentales para decidir la estrategia nutricional10.
La evaluación puede realizarse mediante pruebas clínicas de deglución. Entre ellas, el Gugging Swallowing Screen (GUSS) es una herramienta rápida para detectar disfagia y riesgo de aspiración. Consta de una evaluación indirecta —estado de alerta, tos voluntaria y deglución de saliva— y otra directa, con administración progresiva de alimentos de diferentes consistencias. Su puntuación máxima es de 20 puntos; valores inferiores a 10 indican alto riesgo y contraindican la alimentación por vía oral.
Cuando se requiere una evaluación instrumental, la videofluoroscopia de la deglución permite estudiar dinámicamente las diferentes fases del proceso deglutorio y detectar alteraciones que pueden no ser evidentes en la evaluación clínica.
En pacientes con ACV agudo, la reevaluación seriada mediante GUSS puede contribuir a estimar la recuperación de la función deglutoria. La persistencia de una puntuación inferior a 10/20 a las tres semanas del evento puede considerarse, junto con la situación neurológica y clínica, un elemento para evaluar una vía directa de alimentación.
En pacientes con ACV grave, alteración del nivel de conciencia o necesidad de asistencia respiratoria mecánica, la gravedad neurológica —valorada, entre otras herramientas, mediante la escala NIHSS— puede anticipar una necesidad prolongada de nutrición enteral. Inicialmente se utilizará una sonda nasoentérica; posteriormente, de acuerdo con la evolución clínica y deglutoria, deberá evaluarse la indicación de un acceso enteral directo.
INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL DIRECTA
La principal indicación de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es la necesidad de mantener una nutrición enteral prolongada en pacientes con un sistema digestivo funcionante que no pueden alimentarse adecuadamente por vía oral. Cuando se prevé que esta necesidad será superior a un mes, la GEP constituye una alternativa para el acceso enteral a largo plazo, incluido el ámbito domiciliario.
De acuerdo con la evolución y posibilidad de recuperación, pueden distinguirse tres situaciones:
- Pacientes con cuadros potencialmente reversibles, en quienes la GEP puede retirarse una vez recuperada una alimentación oral segura y suficiente.
- Pacientes con enfermedades irreversibles y supervivencia prolongada, en quienes puede constituir un acceso enteral definitivo.
- Pacientes con enfermedades avanzadas o debilitantes, en quienes la indicación debe individualizarse y consensuarse considerando el pronóstico, los objetivos terapéuticos y la calidad de vida.
En los pacientes con ACV, la decisión de pasar de una sonda nasoentérica a una GEP debe basarse en la persistencia de la disfagia, la evolución neurológica, el estado de conciencia, la situación nutricional y la expectativa de recuperación de la deglución.
Una vez establecida la indicación, se informará al paciente y/o a su familia acerca de los objetivos, beneficios y posibles complicaciones del procedimiento y se obtendrá el consentimiento informado. Previamente deberán evaluarse el tratamiento anticoagulante y antiagregante y establecerse las medidas correspondientes para su realización segura.
CONTRAINDICACIONES
La principal contraindicación para la realización de una GEP es la imposibilidad de lograr una aposición segura entre la pared anterior del estómago y la pared abdominal. Esta situación puede presentarse en pacientes con ascitis masiva, hepatomegalia, interposición del colon, obesidad mórbida, alteraciones anatómicas, cirugía gástrica previa o determinadas hernias hiatales.
Cuando el acceso endoscópico no es técnicamente posible o seguro, puede considerarse como alternativa la realización de una gastrostomía percutánea bajo control radiológico.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la GEP son relativamente infrecuentes. Se ha descripto una incidencia global inferior al 10%, con complicaciones graves en menos del 2%. La mortalidad inmediata es inferior al 1%, mientras que la mortalidad a los 30 días oscila entre 4 y 25%, generalmente relacionada con la enfermedad de base más que con el procedimiento1,3.
Una adecuada selección del paciente, evitando realizar la técnica durante procesos intercurrentes agudos y procurando una situación clínica y nutricional estable, contribuye a disminuir el riesgo3.
La infección del ostoma es la complicación local más frecuente. La profilaxis antibiótica previa al procedimiento disminuye su incidencia; cuando se desarrolla una infección, el tratamiento debe complementarse con cuidados locales y antibioticoterapia según las características clínicas y microbiológicas1,3.
Entre las complicaciones potencialmente graves se encuentran la broncoaspiración, hemorragia, peritonitis, fascitis necrosante y fístula gastrocolocutánea, aunque estas últimas son poco frecuentes. La broncoaspiración puede producirse durante el procedimiento o posteriormente durante la alimentación enteral.
La peritonitis puede aparecer por fuga del contenido gástrico antes de la consolidación del trayecto gastrocutáneo, particularmente ante el desplazamiento o extracción precoz de la sonda. La hemorragia puede producirse durante la colocación o posteriormente por lesión de la mucosa secundaria a presión o tracción excesiva del dispositivo1,3.
CUIDADOS DEL OSTOMA
Durante los primeros días posteriores a la colocación de la GEP deben extremarse las medidas de higiene y evitar la tracción o movilización accidental de la sonda mientras se consolida el trayecto gastrocutáneo.
El ostoma debe mantenerse limpio y seco, vigilando la aparición de eritema, secreción, dolor u otros signos de infección. Una vez consolidado el trayecto, la limpieza diaria de la piel y de la parte externa de la sonda constituye el cuidado habitual. El dispositivo debe mantenerse sin tensión excesiva y movilizarse según las características de la sonda colocada.
Durante la higiene, movilización y rehabilitación del paciente deben tomarse precauciones para evitar su tracción o extracción accidental.
RETIRO Y SUSTITUCIÓN DE LA SONDA
Cuando se recupera una deglución segura y suficiente y desaparece la indicación de nutrición enteral directa, la sonda puede retirarse mediante tracción externa o endoscopia, según el dispositivo utilizado. El orificio de gastrostomía suele cerrarse espontáneamente en las siguientes 24–72 horas1,3.
Si persiste la indicación, la sonda deberá sustituirse periódicamente de acuerdo con sus características y estado de conservación. Una vez maduro el trayecto gastrocutáneo, algunos dispositivos pueden recambiarse sin necesidad de endoscopia.
La extracción accidental requiere una evaluación precoz, ya que el trayecto puede comenzar a cerrarse rápidamente y dificultar la recolocación.
En pacientes que requieren alimentación enteral prolongada puede utilizarse un botón de gastrostomía, dispositivo de bajo perfil que facilita la movilización, los cuidados cotidianos y las actividades de rehabilitación (Foto 4).
Foto 4
CONCLUSIONES
El estado nutricional y la capacidad deglutoria deben evaluarse precozmente en todo paciente con ACV. Cuando la alimentación oral no es segura o suficiente, la nutrición enteral debe iniciarse tempranamente, utilizando inicialmente una sonda nasoentérica.
La persistencia de la disfagia y la expectativa de una necesidad prolongada de nutrición enteral obligan a reevaluar la vía de acceso. En estos pacientes, la gastrostomía endoscópica percutánea constituye una alternativa segura y efectiva para mantener un adecuado aporte nutricional y facilitar la administración de medicación, los cuidados y la rehabilitación.
La indicación de GEP no debe basarse exclusivamente en un plazo temporal determinado, sino en la evolución neurológica y deglutoria, el estado nutricional, el nivel de conciencia, el pronóstico y los objetivos terapéuticos de cada paciente.
En un centro especializado en ACV, esta decisión debe integrarse dentro de un abordaje multidisciplinario, desde la fase aguda hasta la rehabilitación y eventual atención domiciliaria.
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