sábado 4 diciembre, 2021
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Linfoma no Hodgkin Primario de Pie

Autores: Rafael Barousse, Santiago Molinas Ortiz, Leandro Federico Balseiro, Estefanía Mendez Jotale, José Ignacio Volpe.

Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi – Buenos Aires – Argentina.

Introducción

El linfoma no Hodgkin es una enfermedad neoplásica heterogénea que se origina en los ganglios linfáticos, aunque puede originarse en cualquier parte del cuerpo.

Debido a que el músculo esquelético normal no contiene tejido linfoide, el linfoma extranodal con afectación muscular es raro, representando el 1,5 % de los casos de linfoma no Hodgkin.

El linfoma no hodgkins con afectación muscular se puede dar como resultado de una diseminación a distancia de la enfermedad (metástasis), o puede ser expresión del inicio de la enfermedad presentándose como una lesión primaria.

Presentación de Caso

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 72 años de edad, con antecedentes de LNH nasofaríngeo diagnosticado hace 4 años, fue tratado en su momento mediante 6 ciclos de quimioterapia, desde el fin del tratamiento la paciente se encuentra en estado de remisión.

Figura 1: PRIMERA RM: RM de pie izquierdo secuencias sagital STIR (a) y T1 (c) coronal STIR (b) y T1 (d); se observa proceso expansivo sólido en la planta del pie isotenso con respecto al músculo vecino en las secuencias T1 y ligeramente hiperintenso en las secuencias STIR. Presenta bordes relativamente definidos y algo lobulados. Rodea a los tenedores flexores superficiales y profundos produciendo desplazamiento del tendón flexor largo del primer dedo. Contacta con las estructuras óseas no producen infiltración de las mismas.

La paciente concurre al centro nuevamente por presentar una tumoración dolorosa en el pie izquierdo, a nivel plantar.

A la palpación presenta una tumoración de consistencia duro-elástica y abarca todo el espesor plantar.

Se decide la realización de RM de pie izquierdo sin contraste endovenoso.

Ante estos hallazgos, se decide la realización de una biopsia de la lesión a fin de evaluar y correlacionar los hallazgos histológicamente.

El resultado de la biopsia arrojó la presencia de LNH de células B periféricas, subtipo de células grandes difuso.

Se interpreta el cuadro como LNH extranodal secundario.

Se concluye la necesidad de realizar TC-TEP para la evaluación de compromiso sistémico y/u otras áreas de afectación por la enfermedad de base, mientras comienza con tratamiento quimioterápico. En dicho estudio se observa hipermetabolismo de la lesión plantar izquierda sin hallarse otras áreas de captación anómala del radiotrazador.

La paciente regresa a control tras realizar 6 ciclos de tratamiento quimioterápico.

Se realiza nueva RM del pie afectado.

Discusión

El linfoma comprende un grupo heterogéneo de cánceres histológicamente derivados de las células del sistema inmunológico.

El sello distintivo de la enfermedad es la ampliación y la proliferación de los ganglios linfáticos o tejidos linfoides secundarios. Aunque es poco frecuente, el LNH puede surgir de o comprometer casi cualquier órgano del cuerpo humano. El término linfoma extranodal se ha utilizado para describir esta forma poco común de malignidad linfoide, en el que hay proliferación neoplásica en sitios distintos de los ganglios linfáticos nativos esperados o tejidos linfoides.

Figura 2. TC – TEP corporal total. En la planta del pie izquierdo se identifica una voluminosa formación hipermetabólica (SUV máximo 11.7) de bordes lobulados. Involucra los planos musculares y contacta con las estructuras óseas, no evidenciándose compromiso de las mismas.

La epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, infecciones virales indolentes (por ejemplo, el virus de Epstein – Barr), alteración de la exposición ambiental, y el creciente uso de fármacos inmunosupresores en receptores de trasplantes y pacientes con enfermedad vascular del colágeno pueden, en cierta medida, explicar los cambios en las características fisiopatológicas y la propagación de linfoma, que han dado lugar a una participación más amplia extraganglionar.(8)

El LNH es 60 veces más frecuente en pacientes HIV con respecto a la población general.(3)

El compromiso linfomatoso del músculo ocurre solo en un 1.4% de los casos, 0,1% ocurre en la Enfermedad de Hodgkin y el 1,1% en el LNH.(2)

Los músculos más frecuentemente afectados son los de las extremidades, pelvis y región glútea. El compromiso de los músculos del pie es muy infrecuente. 

En cuanto a las imágenes, el uso de tomografía por emisión de positrones (TEP) en la última década en la visualización de las células tumorales metabólicamente activas se ha convertido en importante en la evaluación de pacientes con linfoma. FDG PET / CT es ahora la técnica de elección para la estadificación y seguimiento de la enfermedad de Hodgkins y la mayoría de los LNH.(8)

Las características en tomografía computada ( TC ) suelen ser inespecíficas, la infiltración puede ser homogénea y de baja atenuación o de atenuación similar a la del músculo. Por lo tanto, no se considera a la tomografía computada muy útil para evaluar linfoma de tejido blando.(6)

Figura 3: RM POST TRATAMIENTO (6 meses de quimioterapia) de pie izquierdo secuencias sagital STIR (a) y T1 (c), coronal STIR (b) y T1 (d); Comparativamente con estudio previo se observa discreta reducción en el volumen de la lesión y heterogeneidad en su superficie de corte, presenta áreas de márgenes lobulados con múltiples imágenes redondeadas confluentes vinculadas a zonas de necrobiosis.

En resonancia magnética (RM), el LNH que involucra al músculo ha sido descripto como hiperintenso a isointenso con respecto al músculo normal en imágenes ponderadas en T1 y ligeramente hiperintenso en imágenes ponderadas en secuencias T2.(1,6,7)

En RM, los diagnósticos diferenciales del linfoma de músculo engloban a una amplia variedad de condiciones tumorales y no tumorales. Las características que diferencian al linfoma muscular de otras entidades de carácter maligno son el agrandamiento y compromiso segmentario en el eje largo del músculo, vasos que lo atraviesan, compromiso multicompartimental, edema subcutáneo y engrosamiento de la piel adyacente.(1)

Hay razones importantes por las cuales se debe tener en cuenta la posibilidad de que una masa muscular sea un linfoma. En primera instancia realizar un análisis histopatológico sin pensar en la posibilidad de que la entidad sea un linfoma puede llevar a un resultado indeterminado. El segundo punto, y no menos importante, es que la estadificación de un linfoma es completamente diferente a la de un sarcoma. Por último, el diagnóstico correcto es esencial para guiar el manejo apropiado con la quimioterapia y evitar una cirugía innecesaria.(6)

Referencias

1. Chang Woo Chun. MRI features of skeletal muscle

lymphoma. American Journal of Roentgenology.

2010;195: 1355 – 1360

2. Komatsuda M, Nagao T, Arimori S. An autopsy case of malignantlymphoma associated with remarkable infiltration in skeletal muscles. RinshoKetsueki. 1981;22:891 – 895.

3. Beral V, Peterman T, Berkelman R, Jaffe H. AIDS-associatednon-Hodgkin lymphoma. Lancet 1991;337:806 – 809

4. Rademaker J. Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphomas. RadiolClin North Am 2007; 45:69 – 83

5. Metzler JP, Fleckenstein JL, Vuitch F, Frenkel EP. Skeletal muscle lymphoma: MRI evaluation.

MagnReson Imaging 1992; 10:491 – 494

6. Suresh S, Saifuddin A, O’Donnell P. Lymphoma presenting as a musculoskeletal soft tissue mass:

MRI findings in 24 cases. EurRadiol 2008; 18:2628 – 2634

7. Hatem SF, Petersilge CA, Park JK. Musculoskeletal case of the day: lymphoma of skeletal muscle. 

AJR 1997; 169:284, 288–289

8. Ur Metser, OdeliaGoor, HedvaLerman, Elizabeth Naparstek, Einat Even-Sapir PET-CT of Extranodal Lymphoma.

Am J Roentgenol 2004

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