María Julieta Russo, MD, PhD; Julieta Rosales, MD. Servicio de Neurología,
Clínica La Sagrada Familia
El ataque cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad neurológica adquirida y se caracteriza por una marcada heterogeneidad en su evolución. Personas con lesiones de volumen, localización o etiología aparentemente semejantes pueden presentar
perfiles muy diferentes de déficit motor, cognitivo, conductual y funcional, así como trayectorias de recuperación disímiles. Esta variabilidad no puede explicarse solamente por las características del evento vascular. La neuroplasticidad, la reserva cognitiva (RC) y la reserva motora (RM) ofrecen un marco complementario para comprender por qué algunos pacientes preservan mejor su funcionamiento, responden de modo más favorable al tratamiento de reperfusión y/o la rehabilitación o logran sostener su autonomía a pesar de una carga lesional significativa.
La neuroplasticidad se refiere a la capacidad del sistema nervioso para modificar su estructura y su función como respuesta a la experiencia, el aprendizaje, el daño y las intervenciones terapéuticas. La RC alude a la capacidad de optimizar el desempeño mediante el uso más eficiente, flexible o compensatorio de redes cerebrales; la RM, en cambio, se propone como el conjunto de recursos anatómicos y funcionales del sistema motor que atenúan la relación entre daño cerebral y discapacidad motora. En el ACV, estos conceptos permiten desplazar la mirada desde un modelo centrado exclusivamente en el déficit hacia una perspectiva que integra lesión, recursos preservados, trayectoria vital, ambiente y oportunidad de tratamiento y de rehabilitación.
NEUROPLASTICIDAD DESPUÉS DEL ACV
Después de un ACV isquémico o hemorrágico, el sistema nervioso inicia procesos de reorganización que abarcan múltiples niveles. A nivel sináptico, pueden modificarse la eficacia de las conexiones existentes y los mecanismos de potenciación o depresión a largo plazo. A nivel estructural, se producen cambios en dendritas, sinapsis y conectividad; a nivel funcional, redes preservadas pueden asumir parcialmente funciones antes sostenidas por áreas lesionadas. La recuperación no consiste simplemente en “reparar” el tejido dañado: con frecuencia depende de la reorganización de circuitos distribuidos y de la adquisición de nuevas estrategias para realizar una tarea. La plasticidad post-ACV puede expresarse mediante varios mecanismos. Uno de ellos es el reclutamiento de redes perilesionales, que puede contribuir a recuperar funciones cuando persiste tejido potencialmente viable alrededor de la lesión. Otro es la participación de regiones homólogas del hemisferio contralateral, especialmente cuando el daño es extenso o la demanda funcional es elevada. También puede ocurrir el desenmascaramiento de vías preexistentes, la modificación de mapas corticales motores y sensoriales y la integración de sistemas alternativos de control cognitivo, atencional y motor. Estas respuestas no son uniformemente beneficiosas: algunas formas de reorganización pueden ser compensatorias y favorecer la función, mientras que otras pueden resultar ineficientes o desadaptativas si consolidan patrones motores poco funcionales, desuso aprendido, espasticidad o dolor persistente.
Por ello, la rehabilitación debe entenderse como una intervención dirigida a orientar la plasticidad. La práctica repetida, específica y significativa de tareas, el incremento progresivo de la intensidad, el feedback, el entrenamiento orientado a objetivos y la participación del paciente constituyen condiciones centrales para favorecer cambios útiles. Asimismo, el aprendizaje motor post-ACV no depende solo de la integridad de la vía corticoespinal o de la fuerza: atención, memoria, funciones ejecutivas, motivación, fatiga, depresión y contexto social pueden potenciar o limitar la capacidad de aprovechar un tratamiento.
La noción de metaplasticidad amplía este enfoque. Se refiere a que la historia reciente de actividad neuronal puede modificar la capacidad del cerebro para responder a estímulos posteriores. En rehabilitación, esto sugiere que el estado del paciente antes de una sesión —sueño, fatiga, nivel de activación, medicación, ejercicio previo, práctica cognitiva o estimulación cerebral— puede influir sobre la respuesta al entrenamiento. Por lo tanto, además de definir qué terapia indicar, importa determinar cuándo, con qué intensidad y en qué condiciones administrarla.
Un aspecto central de la rehabilitación post-ACV es distinguir entre plasticidad adaptativa y maladaptativa. La plasticidad adaptativa favorece la restitución funcional mediante la reorganización de redes motoras afectadas, el fortalecimiento de la conectividad sensoriomotora y la recuperación de patrones de movimiento más próximos a los premórbidos. En contraste, la plasticidad maladaptativa puede consolidar estrategias compensatorias ineficientes, como el uso excesivo del miembro no afectado, patrones motores anómalos o una dependencia desproporcionada de redes contralesionales. Si bien estas compensaciones pueden aportar ganancias funcionales inmediatas y resultar necesarias ante lesiones graves, su predominio puede limitar la recuperación del control motor selectivo del lado afectado. Por ello, el objetivo terapéutico no debería ser eliminar indiscriminadamente toda compensación, sino favorecer, cuando exista potencial de restitución, la práctica activa y significativa del miembro comprometido y el reaprendizaje de movimientos funcionales.
La evidencia reciente respalda que las intervenciones más eficaces para orientar la plasticidad hacia resultados adaptativos son las intensivas, repetitivas, específicas de la tarea y con retroalimentación relevante para el paciente. El entrenamiento orientado a tareas, la terapia de movimiento inducido por restricción, la terapia en espejo, el ejercicio aeróbico, la robótica y la realidad virtual pueden actuar sobre mecanismos complementarios, como sinaptogénesis, remodelado dendrítico, activación cortical y fortalecimiento de la conectividad de redes motoras.
Las intervenciones multimodales, que combinan práctica motora con retroalimentación visual, auditiva o háptica y, en casos seleccionados, neuromodulación no invasiva, podrían potenciar estos efectos al incrementar el compromiso del paciente y la activación de circuitos motores residuales.
Asimismo, el ejercicio aeróbico moderado realizado antes del entrenamiento motor específico se propone como una estrategia de priming o preparación neural. Al aumentar transitoriamente la perfusión cerebral, la excitabilidad corticoespinal y factores neurotróficos, podría generar una ventana de mayor receptividad para el aprendizaje motor posterior. Sin embargo, su implementación debe individualizarse de acuerdo con la estabilidad clínica, la tolerancia al esfuerzo, la fatiga, la severidad del ACV y la reserva estructural y funcional de cada paciente. En este sentido, la combinación y la secuencia de las intervenciones son tan relevantes como la elección de cada técnica por separado.
RESERVA COGNITIVA Y ACV
La RC busca explicar por qué personas con un grado similar de patología cerebral o lesión vascular manifiestan diferente severidad clínica. El modelo distingue una dimensión estructural, vinculada con el sustrato anatómico disponible —por ejemplo, volumen cerebral, integridad de redes y densidad de conexiones—, y una dimensión funcional o activa, relacionada con la eficiencia, flexibilidad y capacidad de reclutar redes alternativas. La RC no se observa directamente; se infiere mediante indicadores o proxies como educación, alfabetización, complejidad ocupacional, actividades intelectuales, participación social, bilingüismo y experiencias de aprendizaje acumuladas durante la vida.
En el ACV, la RC puede moderar la relación entre carga lesional y desempeño cognitivo o funcional. Esto implica que dos personas con lesiones comparables pueden diferir en atención, lenguaje, memoria, planificación, independencia en actividad es de la vida diaria y capacidad para participar en la rehabilitación. La evidencia revisada indica que mayores niveles de educación, actividad cognitiva previa y complejidad ocupacional se asocian, en términos generales, con mejores resultados cognitivos y funcionales después del ACV, aunque estas asociaciones no deben interpretarse como determinantes individuales ni como sustitutos de la evaluación clínica directa.
La contribución de la RC resulta especialmente relevante porque el daño vascular puede afectar redes cerebrales extensas más allá del núcleo lesional. La localización y el volumen de un infarto o una hemorragia pueden estimarse mediante resonancia magnética estructural, pero el impacto funcional final depende también de factores como conectividad residual, lesiones vasculares previas, enfermedad de pequeños vasos, atrofia, edad, comorbilidad y repertorio cognitivo premórbido. En este sentido, la RC funciona como un modificador de la expresión clínica de la lesión, no como una propiedad aislada ni como un equivalente de la escolaridad.
La medición de RC en ACV presenta limitaciones. Ningún proxy único resume adecuadamente las experiencias que contribuyen a la reserva, y educación, ocupación o actividades de ocio están influenciadas por desigualdades socioeconómicas y oportunidades culturales. Además,
una persona con alta educación puede presentar afectación cognitiva importante si la lesión compromete nodos estratégicos, mientras que otra con menor escolaridad puede mostrar una evolución favorable por características anatómicas, clínicas o familiares protectoras. Por ello, la RC debe integrarse con neuroimagen, evaluación neuropsicológica, funcionalidad previa, gravedad inicial, lesión vascular y variables contextuales.
Aun con estas limitaciones, incorporar la RC a la evaluación post-ACV tiene utilidad clínica. En la admisión, registrar años de educación, historia laboral, actividades cognitivas y sociales previas, autonomía premórbida, idioma, red de apoyo y hábitos de vida permite construir una hipótesis de reserva que complemente los datos neurológicos. Esta información puede ayudar a definir la complejidad de las consignas, el tipo de apoyos externos, el formato de las tareas, los objetivos realistas de participación y la necesidad de intervención neuropsicológica. También permite reconocer que el pronóstico no debe establecerse únicamente a partir de la lesión observada en imágenes.
RESERVA MOTORA EN ACV
La RM es un constructo aún en desarrollo que intenta explicar la discrepancia entre la magnitud del daño en sistemas motores y el grado de discapacidad observable. Puede conceptualizarse como la capacidad del sistema motor para sostener el rendimiento o compensar un desafío mediante recursos corticales, subcorticales, cerebelosos y periféricos. A diferencia de la RC, cuya formulación cuenta con una tradición más extensa, la RM todavía carece de un estándar universal de medición y sus indicadores son heterogéneos.
En ACV, la idea de RM es pertinente porque la recuperación motora depende de mucho más que el tamaño de la lesión. La integridad del tracto corticoespinal, la localización del daño, el volumen y la forma de áreas motoras, la conectividad interhemisférica, la función cerebelosa, la capacidad de aprendizaje motor, la condición física previa y la experiencia de actividad física pueden contribuir al resultado. Estudios de neuroimagen han sugerido que características anatómicas del sistema motor, como la morfología del surco central, se asocian con diferentes niveles de discapacidad luego de un ACV subcortical, respaldando la hipótesis de que existen recursos motores previos que amortiguan la expresión clínica de la lesión.
La RM puede describirse en tres componentes interrelacionados. La reserva cortical comprende la integridad anatómica y funcional de las redes motoras centrales, incluida la capacidad de reclutar regiones alternativas o preservar estrategias eficientes de control motor. La reserva cerebelosa refiere a la posibilidad del cerebelo de participar en mecanismos de compensación, adaptación y aprendizaje frente al daño. La reserva muscular o de unidad motora, aunque menos estudiada específicamente en ACV, incorpora la capacidad periférica para sostener fuerza, resistencia y reclutamiento motor ante demandas funcionales. En conjunto, estos niveles ayudan a superar una mirada exclusivamente cortical de la recuperación.
La actividad física previa constituye uno de los posibles determinantes modificables de RM. Una historia de ejercicio, práctica deportiva, movilidad habitual y participación en actividades físicamente demandantes podría favorecer la condición cardiovascular, la fuerza, el equilibrio, el repertorio motor y la eficiencia de redes implicadas en adaptación. Estudios sobre actividad física previa al ACV sugieren asociaciones con mejores resultados en distintos dominios de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, aunque la evidencia disponible es predominantemente observacional. Por ello, es razonable considerarla un marcador clínicamente relevante y una posible fuente de resiliencia, sin concluir que determine por sí sola el pronóstico.
Desde el punto de vista de la rehabilitación, la RM puede inferirse mediante la evaluación de movilidad premórbida, actividad física, velocidad de marcha, equilibrio, destreza manual, aprendizaje de tareas, resistencia al esfuerzo, doble tarea y biomarcadores estructurales o funcionales cuando están disponibles. El objetivo no es etiquetar a una persona como de “alta” o “baja” reserva de manera rígida, sino identificar recursos preservados y vulnerabilidades que orienten la dosificación y el contenido terapéutico.
IMPLICANCIAS PARA LA RECUPERACIÓN Y LA REHABILITACIÓN DEL ACV
La integración de neuroplasticidad, RC y RM propone una rehabilitación post-ACV estratificada y centrada en la persona. En lugar de aplicar programas idénticos a todos los pacientes con una misma categoría diagnóstica, se busca ajustar el tipo, la intensidad, la complejidad y el momento de las intervenciones según el perfil clínico y de reserva. Esto exige combinar la información de neuroimagen y examen neurológico con antecedentes funcionales, cognitivos, sociales y conductuales.
Una evaluación inicial pragmática debería incluir: características del ACV y carga lesional; gravedad motora, sensorial, cognitiva y comunicativa; estado funcional y nivel de independencia previos; años de educación y trayectoria ocupacional; actividades cognitivas, sociales y de ocio; actividad física y deportiva previa; comorbilidades vasculares, psiquiátricas y musculoesqueléticas; fatiga, sueño y estado de ánimo; y red familiar o de cuidados. Estos datos no sustituyen instrumentos estandarizados ni biomarcadores, pero permiten aproximarse a un perfil de reserva en contextos asistenciales donde la neuroimagen avanzada no siempre está disponible.
En pacientes con mayores recursos cognitivos y motores preservados, puede ser apropiado considerar intervenciones de mayor complejidad, siempre que la condición médica lo permita: práctica intensiva y orientada a objetivos, entrenamiento de doble tarea motor-cognitiva, programas de marcha con demandas adaptativas, realidad virtual, robótica, entrenamiento domiciliario con telemonitoreo y estrategias que promuevan autogestión. En cambio, una menor reserva, mayor fatiga, deterioro cognitivo, depresión o escaso apoyo social pueden requerir progresiones más graduales, tareas más estructuradas, mayor repetición, claves externas, adaptaciones ambientales, educación a cuidadores y objetivos funcionales priorizados. Esta diferenciación no implica restringir el acceso a tratamientos intensivos según una presunta reserva baja; implica ajustar la forma de implementación, monitorear tolerancia y evitar sobrecarga.
La rehabilitación interdisciplinaria es esencial para aplicar este modelo. Neurología, fisiatría, kinesiología, terapia ocupacional, neuropsicología, fonoaudiología, enfermería, nutrición, trabajo social y el equipo de salud mental pueden aportar dimensiones complementarias. Por ejemplo, la recuperación de la marcha depende de fuerza y equilibrio, pero también de atención, planificación, miedo a caer, comprensión de consignas, ambiente domiciliario y oportunidades de práctica. Del mismo modo, la autonomía en actividades instrumentales exige coordinar funciones motoras, cognitivas y sociales. El tratamiento debe articular estas dimensiones en lugar de abordarlas en compartimentos aislados.
La RC y la RM también contribuyen a una comunicación de pronóstico más matizada. Evitan reducir la expectativa de recuperación a un dato único —como el volumen de lesión o un puntaje inicial— y permiten explicar a pacientes y familias que la evolución surge de la interacción entre daño, tiempo, tratamientos, experiencias previas, participación y entorno. Sin embargo, deben usarse con cautela: son conceptos probabilísticos, no herramientas deterministas para decidir quién “merece” rehabilitación ni para anticipar de modo definitivo el resultado individual.
LIMITACIONES Y PERSPECTIVAS
La aplicación clínica de reserva en ACV enfrenta desafíos metodológicos. No existe un estándar de oro para cuantificar RC o RM. Los estudios usan proxies diversos, muestras pequeñas, diseños transversales u observacionales y resultados funcionales heterogéneos. Esto dificulta establecer puntos de corte, comparar investigaciones y traducir los hallazgos a guías clínicas.
También faltan ensayos controlados que prueben si estratificar programas de rehabilitación según reserva mejora efectivamente los resultados frente a una planificación convencional.
Las líneas futuras deberían combinar medidas de lesión y conectividad cerebral, biomarcadores vasculares, evaluación neuropsicológica, pruebas de aprendizaje y adaptación motora, datos de actividad física, trayectorias educativas y ocupacionales, y resultados centrados en participación y calidad de vida. Los diseños longitudinales permitirán establecer mejor si la reserva predice recuperación, si puede modificarse mediante intervención o ambas cosas. Será importante, además, desarrollar indicadores aplicables en hospitales y centros de rehabilitación con distintos niveles de recursos.
En síntesis, el ACV constituye un escenario especialmente adecuado para estudiar la interacción entre neuroplasticidad, RC y RM. La lesión vascular ofrece una oportunidad para observar cómo un daño relativamente delimitado se traduce en resultados clínicos muy variables. Considerar la reserva cognitiva y motora no reemplaza la evaluación neurológica habitual, sino que la amplía: ayuda a reconocer recursos preservados, individualizar la terapia, interpretar la heterogeneidad pronóstica y sostener una rehabilitación centrada en la recuperación funcional y la participación significativa de cada persona.
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