viernes 2 diciembre, 2022
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PRIMER PREMIO FUNDACIÓN FIORINI AÑO 2021

“HALLAZGOS  ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN PACIENTES CON COVID-19. COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES HOSPITALIZADOS Y AMBULATORIOS.” 

CARLOS A. INGINO, GASTON RODRIGUEZ-GRANILLO, PEDRO LYLYLK

RESUMEN

Introducción. El COVID-19 es una enfermedad aguda y severa del aparato respiratorio causada por el coronavirus 2. Esta enfermedad puede impactar en el sistema cardiovascular a partir de diferentes mecanismos fisiopatológicos. Numerosos estudios han descripto diversas manifestaciones cardiovasculares vinculadas al COVID-19 mediante distintos métodos diagnósticos. Sin embargo, existen reportes aislados acerca de los hallazgos electrocardiográficos. 

Objetivo. Este estudio tiene como objetivos: a) investigar las características del ECG de 12 derivaciones en la etapa aguda del COVID-19; b) comparar los ECG de pacientes internados con ambulatorios; c) correlacionar los hallazgos electrocardiográficos con los factores de riesgo cardiovasculares en ambos grupos.

Métodos. Entre setiembre de 2020 y abril de 2021 fueron incluidos pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 que estuvieran cursando la enfermedad durante los primeros 15 días de detectada. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que: a) tuvieran realizado un ECG de 12 derivaciones dentro de ese lapso de tiempo; y b) se conociera la severidad del cuadro y los antecedentes clínicos. Se excluyeron pacientes con tratamientos farmacológicos que pudieran producir alteraciones electrocardiográficas. 

Resultados. De los 252 COVID-19 incluidos, la edad promedio fue 58.7±14.8 años y el 60% fueron varones. El 63% presentó alteraciones del ECG, siendo más frecuentes en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (71% vs. 51%, p=0.002); incluyendo 39% con alteraciones de la repolarización ventricular (ST-T); 23% con alguna forma de arritmia cardíaca (8% presentó fibrilación auricular); 19% con ritmo sinusal con frecuencia cardíaca (FC) > 100 l/min o < 50 l/min; 18% con hemibloqueo o bloqueo de rama (Bloq); 9% con hipertrofia ventricular izquierda (HVI); y 2% con infarto agudo de miocardio (IAM). Las diferencias clínicas entre pacientes internados (Pi, n=74) y ambulatorios (Pa, n=178) fueron: edad (Pi, 67.2±13.6 años vs. Pa, 55.2±13.8, p<0.0001); antecedente de hipertensión (Pi, 49% vs. Pa, 31%, p=0.001) y dislipidemia (Pi, 28% vs. Pa, 16%, p=0.02). De los Pi, el 99% presentó alguna alteración del ECG comparado con el 48%% de los Pa (p<0.0001); incluyendo alteración ST-T (Pi 76% vs. Pa 24%, p<0.0001); arritmia cardíaca (Pi 53% vs. Pa 11%, p<0.0001); ritmo sinusal con FC > 100 l/min (Pi 37% vs. Pa 8%, p>0.0001); Bloq (Pi 27% vs. Pa, 14%, p=0.01); y diagnóstico de IAM (Pi 8% vs. Pa 0, p<0.0001).

Conclusiones. La mayoría de los pacientes con COVID-19 evaluados durante la etapa aguda de la enfermedad presentó hallazgos patológicos en el ECG. Los más frecuentes fueron: alteraciones de la repolarización ventricular, arritmias cardíacas, taquicardia sinusal, y bloqueos de rama o hemibloqueos. Si bien este estudio no fue diseñado para demostrar una relación causa-efecto, la mayor prevalencia de ECG patológico en pacientes internados debería estimular la pesquisa de complicaciones cardiovasculares. 

INTRODUCCIÓN

La pandemia generada por el nuevo Coronavirus, oficialmente denominada como SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus-2), ha significado el mayor desafío vivido hasta la fecha por la comunidad médica. Su alta infectividad, la habilidad para ser transmitido aún en la fase asintomática y la relativa baja virulencia, facilitaron una rápida transmisión, transformándose en una verdadera pandemia confirmada como tal por la World Health Organization el 11 de marzo de 2020. (1)  

El primer caso de esta enfermedad fue detectado el 8 de diciembre de 2019 en la provincia china de Hubei, (2) y desde entonces, la infección se expandió a casi todos los países del mundo. El primer enfermo confirmado en América Latina fue en la ciudad de San Pablo, Brasil, el 26 de febrero de 2020, en un paciente masculino de 61 años que contrajo la enfermedad en Italia. (3)

El SARS-CoV-2 es originado por un coronavirus ARN tipo beta. La infección ocurre por el acoplamiento de la proteína S localizada en la superficie del virus con la enzima convertidora de la angiotensina II (ECA-II) de la membrana celular del huésped que actúa como receptor viral y habilita el ingreso celular. La ECA-II está presente en los pulmones, pero también tiene elevada expresión en las células cardíacas. (4)

El compromiso respiratorio del COVID-19 es el cuadro clínico predominante. No obstante, el aparato cardiovascular (CV) también puede comprometerse de diferentes maneras, (5-7) así como ciertos tratamientos para la neumopatía tienen el potencial de generar efectos adversos CV. (5,8-10)

El incremento de complicaciones de esta enfermedad suele depender de la coexistencia de factores de riesgo concomitantes (edad, sexo, hipertensión, diabetes, obesidad) y de ciertas complicaciones que pueden presentarse en la etapa aguda, como la injuria cardíaca, la miocardiopatía aguda y la insuficiencia cardíaca que aumentan el riesgo de mortalidad. (11-15) En una serie de pacientes COVID-19 se observó que aquellos con enfermedad coronaria tuvieron una tasa de mortalidad del 10,5%, (16) mientras que la coexistencia de enfermedad coronaria e injuria miocárdica presentó la mayor mortalidad. (17) Asimismo, un meta-análisis de pacientes COVID-19 mostró que el 12.86% tuvo comorbilidades CV o factores de riesgo CV (FR) asociados. (18) 

Las afecciones miocárdicas que pueden generar alteraciones del ECG suelen resultar de la tormenta de citoquinas, la injuria hipóxica, las alteraciones electrolíticas, por rotura de placa o espasmo coronario, o por microtrombos. (19) Las arritmias cardíacas son las anormalidades con mayor frecuencia de presentación; tanto la taquicardia sinusal como la fibrilación auricular son, además, predictores independientes de severidad de la enfermedad COVID-19, de injuria miocárdica y de peor pronóstico. (20,21) Las arritmias ventriculares graves son menos frecuentes de observar en pacientes COVID-19, (18) mientras que la forma maligna de taquicardia ventricular se mostró asociada a troponinas positivas. (21,22) Por su parte, el arresto cardíaco se incrementó marcadamente en la etapa aguda de esta enfermedad, tanto en pacientes internados como ambulatorios. (23,24) 

Las alteraciones de la repolarización ventricular (ST-T) también ocurren con frecuencia en el COVID-19, presentándose hasta en el 40% de los casos. (25-27) La miocarditis genera alteración ST-T, en general, en varias derivaciones electrocardiográficas, mientras que el infarto agudo de miocardio (IAM) conserva la distribución electrocardiográfica habitual según el territorio coronario comprometido. (28-30) Otra alteración ST-T aguda en pacientes COVID-19 ocurre cuando se complican con la cardiomiopatía de Takotsubo (o miocardiopatía por estrés). (31) 

Por su parte, los bloqueos auriculo-ventriculares son de observación infrecuente pero suelen expresar mal pronóstico. (19) Mientras, los bloqueos de rama y hemibloqueos, que también brindan información pronóstica, suelen relacionarse con la enfermedad de base. (19,33,34)   

Por último, los signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular, en particular derecha, también han sido relacionados con las complicaciones del COVID-19. (35)

Por lo tanto, dada la importancia de reconocer las manifestaciones electrocardiográficas presentes en esta enfermedad, este estudio tuvo como objetivos: a) investigar las características del ECG de 12 derivaciones en la etapa aguda del COVID-19; b) comparar los ECG de pacientes internados con ambulatorios; y c) correlacionar los hallazgos electrocardiográficos con los factores de riesgo CV presentes en ambos grupos. 

MATERIAL Y MÉTODOS. 

Diseño del estudio.

Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico confirmado de COVID-19, que estuvieran cursando la enfermedad dentro de los primeros 15 días del inicio de los síntomas, que hubieran firmado consentimiento informado para el manejo de los datos, y que: 

a) tuvieran un ECG de 12 derivaciones (a 10 mm/mV de calibración y 25 mm/seg de velocidad) realizado en el momento de su consulta inicial; y 

b) se conocieran la severidad del cuadro infeccioso y los factores de riesgo CV o enfermedad CV establecida, según resultara del interrogatorio y el examen clínico. 

Se excluyeron pacientes con tratamientos farmacológicos previos que pudieran producir alteraciones electrocardiográficas. 

Cada investigador utilizó un teléfono celular inteligente para remitir mediante la aplicación WhatsApp toda la información en forma anónima (para protección de datos personales) obtenida de cada paciente a un único investigador (MLO). En todos los casos la información remitida fue: 

1. Variables demográficas y severidad del cuadro COVID-19; 

2. Antecedentes de FR asociados y/o de la enfermedad CV de base, o la ausencia de los mismos; 

3. ECG estándar fotografiado en alta calidad mediante un teléfono celular inteligente. 

Dicho investigador agrupó las variables demográficas y clínicas en una base de datos, mientras que el ECG de cada paciente fue remitido a un segundo investigador responsable de analizar la información de cada trazado electrocardiográfico. 

Finalmente, un tercer investigador cruzó la información de los datos clínicos con los electrocardiográficos para obtener los resultados estadísticos. 

Análisis electrocardiográfico

El ECG basal de cada paciente fue analizado por un investigador (CAI) con experiencia en evaluación avanzada del ECG, ciego al resto de la información clínica. Los parámetros electrocardiográficos analizados fueron los siguientes: 

1. Ritmo de base del ECG y frecuencia de respuesta ventricular (frecuencia cardíaca); 

2. Presencia y tipo de arritmia cardíaca; 

3. Eje eléctrico del complejo QRS en el plano frontal; 

4. Presencia de bloqueos aurículo-ventriculares, de rama y/o hemibloqueos según criterios convencionales; 

5. Presencia de ondas Q patológicas y localización según el código de Minnesota; 

6. Signos de hipertrofia ventricular izquierda según criterios de Cornell o Sokolow-Lyon;

7. Características de ST-T analizado según la morfología del segmento ST y la polaridad de la onda T, y calificado como normal (según criterios convencionales) o anormal; 

7.1. Se consideró ST-T anormal cuando la morfología del segmento ST en más de dos derivaciones contiguas presentara: a) Infradesnivel ST (≥ 1 mm a 80 mseg del punto J o descendente); o b) Supradesnivel ST (≥ 1 mm en derivaciones del plano frontal, y ≥ 2 mm en derivaciones del plano horizontal); 

7.2. Se consideró ST-T anormal cuando la polaridad de la onda T resultara negativa en dos o más de las siguientes derivaciones: DI, aVL, V5 y V6 (lateral); DII, DIII y aVF (inferior); V2, V3 y V4 (anterior).

La definición final de ECG anormal incluyó la presencia de uno de los siguientes parámetros: 

a) Presencia de arritmia cardíaca; 

b) Ritmo sinusal con frecuencia cardíaca > 100 lpm o < 50 lpm; 

c) Presencia de bloqueo auriculo-ventricular, bloqueo de rama o hemibloqueo; 

d) Signos de hipertrofia ventricular izquierda;

e) Presencia de onda Q patológica;

f) Alguna forma de alteración ST-T.

Criterios para internación del paciente con COVID-19

Si bien los criterios de internación sufrieron algunas modificaciones a lo largo del período de inclusión de los pacientes con COVID-19, una síntesis de los mismos incluye: 

1. Saturación de oxígeno a aire ambiente < 94%;

2. Taquipnea > 30 rpm;

3. Fiebre > 38°C y persistente por más de 72hs;

4. Requerimiento de oxigenoterapia;

5. Neumonía bilateral con compromiso mayor del 50% del parénquima pulmonar;

6. Signos y/o síntomas de compromiso cardíaco y/o hemodinámico;

7. Factores de riesgo o comorbilidades asociadas a severidad del COVID-19.

No fueron considerados marcadores serológicos ni inflamatorios de fase aguda.

Análisis estadístico

Las variables discretas se expresaron como cuentas y porcentajes. Las variables continuas tuvieron distribución normal y fueron expresadas en medias y ± desviación estándar (DE). Las comparaciones entre grupos fueron realizadas utilizando pruebas t de muestras independientes de Student para variables continuas y mediante pruebas de chi cuadrado para variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05 a dos colas. El análisis fue realizado con software SPSS 22.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Armonk, NY). 

RESULTADOS

Entre setiembre de 2020 y abril de 2021, fueron analizados los datos de 318 pacientes. De estos, 66 casos presentaron ECG no analizables o datos clínicos faltantes, por lo que 252 pacientes constituyeron la población del estudio. 

En la Tabla 1 se pueden analizar las características globales de la población. La edad promedio fue de 58.7±14.8 años y el 60% fueron varones; el 61% presentó factores de riesgo CV (36% hipertensión arterial, 19% dislipidemia, 16% obesidad, 15% sedentarismo, 13% diabetes mellitus y 7% tabaquismo) y el 11% antecedentes de enfermedad CV. 

Dichos datos demográficos y características clínicas, según se trate de pacientes ambulatorios  o en quienes se decidió su internación, también han sido comparados en la Tabla 1. Los internados (29,4%) resultaron pacientes más añosos, con mayor prevalencia de FR y/o antecedentes de enfermedad CV, respecto de los pacientes en seguimiento ambulatorio (70,6%). La hipertensión arterial se presentó en el 49% de los internados vs. 31% de los ambulatorios, p=0.001; dislipidemia, en el 28% de los internados vs. 16% de los ambulatorios, p=0.02; y FR/antecedentes de enfermedad CV, en el 24% de los internados vs. 6% de los ambulatorios, <0.0001.

SIMI Premio Figura 1
Figura 1 Paciente femenina, 57 años, obesa, con COVID-19 y neumonía unilateral leve, sin desaturación ni criterios para internación. El ECG muestra taquicardia sinusal a 110 lpm, y complejo QRS y ST-T normales.

En cuanto a las características del ECG al momento del examen, el 63% del total de los pacientes COVID-19 estudiados presentó algún tipo de alteración electrocardiográfica (Tabla 2). La alteración de la repolarización ventricular fue el hallazgo más frecuente (39%); el 23% presentó alguna forma de arritmia cardíaca (el 8% presentó fibrilación auricular); el 19% tuvo ritmo sinusal con frecuencia cardíaca > 100 l/min o < 50 l/min; el 18% presentó hemibloqueo o bloqueo de rama; el 9% tuvo criterios de hipertrofia ventricular izquierda; y en el 2% se diagnosticó un IAM. 

SIMI Premio Figura 2
Figura 2 Paciente masculino, 78 años, con COVID-19 y criterios para internación por neumonía bilateral avanzada y desaturación. El ECG muestra fibrilación auricular a 85-90 lpm aproximadamente, complejo QRS normal y alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular.

En la Tabla 2 también pueden observarse las diferencias entre los ECG de los pacientes internados y ambulatorios. El 99% de los pacientes internados presentó alguna alteración del ECG vs. 48%% de los ambulatorios (p<0.0001); incluyendo alteración ST-T (76% vs. 24%, p<0.0001); arritmia cardíaca (53% vs. 11%, p<0.0001); ritmo sinusal con FC > 100 l/min (37% vs. 8%, p>0.0001); bloqueo de rama o hemibloqueo (27% vs. 14%, p=0.01); o diagnóstico de IAM (8% vs. 0, p<0.0001).

SIMI Premio Figura 3
Figura 3. Paciente masculino, 76 años, con COVID-19 y neumonía bilateral severa, con desaturación y criterios para internación. El ECG muestra ritmo sinusal a 80 lpm, bloqueo completo de rama izquierda de bajo grado (duración de complejo QRS 140 mseg), supra-ST de V2 a V5 mas ondas T negativas en DI, aVL y de V2 a V6, sugestivo de injuria miocárdica (miocarditis vs. IAM).

Finalmente, en la Tabla 3 fueron resumidos los resultados de la asociación entre las alteraciones electrocardiográficas y los pacientes COVID-19 con o sin FR/enfermedades CV. El ECG anormal prevaleció en el grupo con FR/enfermedades CV (71% vs. 51% sin FR/enfermedades CV, p=0.002), resultando nuevamente las alteraciones ST-T (46% vs. 28% sin FR/enfermedades CV, p=0.003), las arritmias cardíacas (29% vs. 13% sin FR/enfermedades CV, p=0.003)  y los bloqueos de rama (23% vs. 9% sin FR/enfermedades CV, p=0.006), las alteraciones más frecuentes. 

SIMI Premio Figura 4
Figura 4. Paciente femenina, 59 años, con COVID-19, neumonía bilateral moderada y criterios para internación. El ECG muestra ritmo sinusal a 75 lpm, extrasistolia ventricular polifocal, ondas T negativas en DI, DII, aVL, aVF y muy marcadas de V1 a V4, más intervalo QTc prolongado. El trazado es sugestivo de enfermedad de Takotsubo.

En síntesis, la mayoría de los pacientes en quienes se diagnostica COVID-19 presentan algún tipo de alteración en el ECG obtenido durante la etapa aguda de la enfermedad (dentro de los primeros 15 días de la enfermedad). Aquellos pacientes con indicación de internación resultaron más añosos y presentaron una mayor prevalencia de factores de riesgo/enfermedad CV. 

SIMI Premio Figura 5
Figura 5. Paciente masculino, 77 años, con COVID-19, neumonía bilateral moderada, troponinas elevadas e indicación de internación. ECG con ritmo sinusal, infra-ST en D1 y aVL, y ondas T negativas en D1, aVL y de V2 a V5, sugestivo de miocarditis aguda.

Si bien la distribución de las alteraciones del ECG resultó semejante en los pacientes con o sin indicación de internación, la prevalencia de las mismas fue varias veces superior en los que tuvieron que ser internados respecto de los pacientes ambulatorios, en particular, en lo que respecta a las alteraciones ST-T y las arritmias cardíacas. Dentro de los pacientes con arritmias, la fibrilación auricular se presentó casi exclusivamente en los que tuvieron indicación de internación (26% vs. 1% en los ambulatorios, p<0.0001), y algo semejante sucedió con la taquicardia sinusal, que mostró una prevalencia casi 5 veces superior (internados 37% vs. ambulatorios 8%, p<0.0001), probablemente, en ambos casos, como signo de mayor severidad del cuadro clínico. Lo mismo sucedió con los pacientes en quienes se diagnosticó por el ECG un IAM (6 pacientes internados vs ninguno ente los ambulatorios, p=0.0001).

SIMI Premio Figura 6
Figura 6. Paciente masculino, 72 años, con COVID-19, neumonía bilateral severa, desaturación y criterios de internación. El ECG de ingreso muestra bloqueo completo de rama izquierda (BRI) de alto grado y extrasistolia supraventricular; el eje eléctrico frontal está desviado a la derecha (70-80°), probablemente debido a la severidad de la neumopatía, ya que es poco frecuente de observar en los BRI.
2021 SIMI Premio Tabla 1

DISCUSIÓN

Los hallazgos principales de nuestra investigación fueron: 

a) Comprobar que la mayoría de los pacientes con COVID-19 durante la etapa aguda de la enfermedad presentan alteraciones del ECG en la consulta inicial; b) Que los pacientes con indicación de internación tienen con mayor frecuencia anormalidades electrocardiográficas; c) Que el ECG anormal de pacientes COVID-19 se observa con mayor frecuencia en portadores de factores de riesgo o de alguna enfermedad CV. 

El compromiso respiratorio del COVID-19, que en la mayoría se presenta como un cuadro gripal leve, puede complicarse con afecciones del aparato cardiovascular, en particular en aquellos pacientes con antecedente de enfermedad CV, con una tasa mayor de mortalidad. (5-7) Si bien la mortalidad del cuadro infeccioso depende principalmente de la edad y el sexo, la coexistencia de una enfermedad cardio o cerebrovascular, o de factores de riesgo (como hipertensión, diabetes, etc.) aumentan la probabilidad de que se complique con cuadros de injuria cardíaca, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca, lo que incrementa notablemente el riesgo. (11-15) Un meta-análisis de 21 estudios con 77317 pacientes COVID-19 publicado recientemente mostró que el 12.86% tenía comorbilidades cardiovasculares (CV) o factores de riesgo CV. (18) Las complicaciones CV se registraron en el 14.09% de los casos durante la hospitalización, mientras que las comorbilidades CV estuvieron significativamente asociadas a dichas complicaciones CV (p=0.019). Asimismo, las comorbilidades CV (p<0.001), los pacientes de edad (p<0.001), y el desarrollo de complicaciones CV durante la internación (p=0.038), se asociaron a mayor mortalidad. Coincidentemente, nuestros pacientes mostraron que la alteración del ECG fue más frecuente ante la presencia de enfermedad CV y/o factores de riesgo.

En lo que respecta a las alteraciones del ECG, las arritmias cardíacas se presentan en esta enfermedad con frecuencia y por distintos mecanismos. La taquicardia sinusal (FC > 100 l/min, Figura 1) resulta una anormalidad muy frecuente, junto con la fibrilación auricular (Figura 2) en los pacientes con COVID-19. (19) En un estudio conducido en hospitales de Nueva York, la fibrilación auricular estuvo presente en el 14,3% de los pacientes en su consulta inicial y en el 10% de los hospitalizados, (21) mientras que tanto la taquicardia sinusal como la fibrilación auricular resultaron predictores independientes de severidad de la enfermedad, de injuria miocárdica y de peor pronóstico. (20) 

También las alteraciones de la repolarización ventricular son frecuentes de observar en pacientes COVID-19, tal cual constatamos en la presente investigación. Estos hallazgos están descriptos hasta en el 40% de los casos que requirieron cuidados intensivos. (25) En la mayoría, la alteración ST-T se asocia a injuria miocárdica, ventilación mecánica y aumento de mortalidad. (26,27) 

El patrón electrocardiográfico de injuria e isquemia generado por una miocarditis o un IAM suele mantener las características habituales. (11) La alteración del ECG de la miocarditis abarca, en general, varias derivaciones electrocardiográficas, mientras que en el ECG del IAM conservan su distribución sectorial habitual, según el territorio coronario comprometido. (28) La complicación miocárdica puede presentarse en el inicio de la enfermedad o durante la evolución de la misma, y muchos casos requerirán estudio angiográfico diagnóstico para diferenciar la causa de la misma. (29,30) En aquellos pacientes con compromiso miocárdico y evolución crítica, la taquicardia sinusal y las arritmias ventriculares resultaron predictores independientes de mortalidad. (36) Las figuras 3, 4 y 5 son ejemplos de ECG observados en nuestros pacientes con estas características. 

Otra alteración aguda del ST-T en pacientes COVID-19 ocurre cuando se complican con la cardiomiopatía de Takotsubo, también conocida como miocardiopatía por estrés. (31) En los pocos casos publicados que estuvieron relacionados con la enfermedad, el 90% se presentó en mujeres, con edad media de 64 años, y con aquinesia apical como la variedad más frecuente. (32) En todos ellos, el ECG suele ser bien característico: la gran mayoría presenta supra o infradesnivel ST, ondas T negativas profundas y prolongación del intervalo QT, en múltiples derivaciones, hallazgo electrocardiográfico no explicable por una coronariopatía aguda, ya que abarca más derivaciones que las que corresponderían a un único territorio coronario como es el hallazgo habitual en el ECG de un paciente con IAM. Una serie presentada por Hedge y col. mostró que los COVID-19 complicados con cardiomiopatía de Takotsubo tenían una alta tasa de mortalidad. (37) Uno de los casos observado en este estudio puede verse en la Figura 5.

En lo que respecta a los bloqueos cardíacos, una variedad son los auriculo- ventriculares (bloqueos de primero, segundo o tercer grado); si bien son de observación infrecuente, expresan mal pronóstico, aunque difiere según esté presente en el ECG de ingreso o se desarrolle durante la evolución aguda de la enfermedad. (19) Similar es lo observado con los bloqueos de rama (derecha, izquierda, hemibloqueos anterior y posterior, y la combinación del bloqueo de rama derecha con hemibloqueos), cuya aparición también brinda información pronóstica. En caso de estar presente en el ECG de ingreso, el bloqueo suele correlacionarse con patología pre-existente (Figura 6), mientras que su aparición durante la evolución aguda del COVID-19 marca mayor riesgo de complicación grave. (19,33,34) En nuestra investigación, cualquier tipo de bloqueo de rama se observó con similar frecuencia en pacientes ambulatorios o en aquellos con indicación de internación, y estuvo asociado a los antecedentes personales. 

La mayor prevalencia de las anormalidades electrocardiográficas observadas en el ECG de los pacientes con COVID-19 con criterios para internación merece resaltarse y el dato reforzaría la indicación de un ECG basal en muchos de estos pacientes. La importancia de registrar el ECG en la etapa aguda de pacientes con COVID-19 fue confirmada por Bergamaschi y col. (33) Correlacionaron los hallazgos de los ECG de 269 pacientes consecutivos realizados el primer día y a la semana de la internación con eventos mayores (mortalidad intra-hospitalaria o necesidad de asistencia respiratoria mecánica). Tanto las alteraciones del ECG de ingreso como a los 7 días se correlacionaron con dichos eventos; más aún, las anormalidades electrocardiográficas a los 7 días ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes derivados a una unidad de cuidados intensivos o a diálisis renal. Muchos de estos pacientes ya presentan al comienzo de la enfermedad COVID-19 marcadores de evolución crítica, que además de la edad y el sexo masculino incluyen comorbilidades como la hipertensión arterial, diabetes, obesidad, enfermedades respiratorias (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y oncológicas, etc. (38) En estos pacientes, ciertos controles basales como el ECG, estarían especialmente indicados. 

En conclusión, los datos aportados por nuestra investigación reforzarían la necesidad de contar con el control electrocardiográfico en los pacientes con COVID-19 en la etapa aguda de la enfermedad, en particular, en aquellos con riesgo de complicaciones cardiovasculares. Debe mencionarse que no se ha encontrado a nivel nacional estudio semejante al presente en la literatura analizada por los autores.

Si bien este estudio es valioso para resaltar la importancia de los datos detectados en el ECG basal de los pacientes con COVID-19, tiene limitaciones para mencionar. El diseño no permite asociar las alteraciones del ECG con la enfermedad COVID-19, ya que no cuenta con ECG previo ni posterior al ECG de ingreso. Tampoco es posible aportar información pronóstica, ya que no cuenta con seguimiento de los pacientes estudiados. 

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes con COVID-19 evaluados durante la etapa aguda de la enfermedad presentó hallazgos anormales en el ECG. Las alteraciones electrocardiográficas predominaron en los pacientes con indicación de internación. Los hallazgos más frecuentes fueron: alteraciones de la repolarización ventricular, arritmias cardíacas, taquicardia sinusal, y bloqueos de rama o hemibloqueos. 

La información aportada por nuestra investigación reforzaría la necesidad de realizar un ECG basal a los pacientes con COVID-19 en la etapa aguda de la enfermedad, en particular, en aquellos casos con riesgo de complicaciones cardiovasculares. En muchos pacientes en los que dicho control electrocardiográfico presente alguna tipo de alteración, la misma servirá para sugerir determinada conducta diagnóstica y/o terapéutica, así como la necesidad de nuevos ECG secuenciales que complementarán el seguimiento clínico. 

Si bien este estudio no fue diseñado para demostrar una relación causa-efecto, la mayor prevalencia de ECG patológicos en pacientes internados debería estimular la pesquisa de complicaciones cardiovasculares. 

REFERENCIAS

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