Autores:
Carlos Romero, Daniela Grammático, Alejandro Cadena, Sebastián Lescano, Juan Pablo Ghisi, Juan Mazzucco, y Alejandro Ternak.
Lugar:
Servicio de Resonancia Magnética
Hospital Fernandez. Cerviño 3356 (C1425AGP) CABA
RESUMEN
Hombre de 39 años de edad con crisis comiciales generalizadas de inicio reciente y antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada un año antes.
La RM de cerebro evidencia, en topografía corticosubcortical frontal derecha, una lesión con baja señal en difusión, refuerzo en anillo, y moderado edema perilesional.
Bacilos tuberculosos fueron aislados del esputo, demostrando la radiografía y la TC de tórax lesiones compatibles con forma miliar de esta infección.
Dado el contexto clínico-epidemiológico las imágenes son compatibles con el diagnóstico de tuberculoma cerebral solitario.
SUMMARY
A 39 year-old man presented with a history of recent generalized seizure attacks. He had been diagnosed as having pulmonary tuberculosis 1 year previously and had been treated with anti-tuberculosis drugs.
Brain MRI revealed, in the right frontal lobe, a ring enhancing mass with perilesional edema and decreased signal intensity on diffusion images.
Tubercular bacilli were detected in his sputum, moreover chest radiograph and pulmonary CT Scan showed active tuberculous lesions with a miliary pattern. In this clinical context these MRI findings were compatible with brain tuberculoma.
INTRODUCCION
La tubeculosis representa un serio problema de salud pública para países de América Latina, Asia y Africa, siendo el tuberculoma cerebral solitario una rara manifestación extrapulmonar de ésta infección.
CASO CLINICO
Hombre de 39 años de edad con crisis comiciales generalizadas de inicio reciente y antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada un año antes.
Bacilos tuberculosos fueron aislados del esputo, demostrando la radiografía y la TC de tórax lesiones compatibles con forma miliar de ésta infección.
Se realizó RM de encéfalo con gadolinio (Dotarem) a dosis usuales, en un equipo Signa 1.5T (GE Healthcare-Milwaukee-Wisc-USA), según el protocolo que sigue:
* Cortes axiales T2 FSE de 5mm con 2mm de intervalo
TR: 4000 TE:108Ef MTX:512×192 NEX: 2 FOV:24×18
* Cortes axiales EPI para difusión de 5mm de espesor sin intervalo
TR:6000 TE:96/ef MTX:160×160 NEX:1 FOV:40×40
*Cortes axiales FSET1 de 5mm con 2mm de intervalo sin y con contraste
TR:400 TE:14 MTX:256×160 NEX:2 FOV:24×18
En proyección córticosubcortical de la convexidad frontal derecha, se observa una lesión de configuración redondeada, cuyo contenido es heterogéneamente hiperintenso en T2FSE e isointenso en difusión. Nótese un halo hipointenso en ambas secuencias que concuerda con el refuerzo anular postcontraste.
No hay efecto de masa y la secuencia FSET2 demuestra área brillante perilesional compatible con edema vasogénico(no visible en DWI) de grado moderado.
En el contexto epidemiológico y clínico apropiado éstas alteraciones son compatibles con el diagnóstico de tuberculoma cerebral solitario.
DISCUSION
En un contexto de tuberculosis pulmonar la prevalencia de compromiso del SNC es inferior al 5%, porcentaje que se duplica en el paciente con SIDA y que puede representar la primera manifestación de su inmunodeficiencia.(4)
Solitario en hasta 2/3 de casos, el tubeculoma cerebral es poco frecuente y suele dar síntomas solo cuando alcanza cierto volumen o si coexiste con menigitis tuberculosa de localización preferencial en cisternas de la base. (4 – 6 – 7 – 8)
La presentación clínica del tuberculoma es inespecífica, y hasta puede ser asintomático, destacando la alta prevalencia de crisis comiciales focales y/o cefaleas.Otro aspecto a considerar es la inusual complicación vascular asociada al tuberculoma, con arteritis, o más raro aún formación de un aneurisma séptico con manifestaciones clínicas de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico respectivamente.
(1 – 3 – 4 – 5 – 6 – 8 – 13 – 15 – 16 – 21 – 23 – 28 – 30)
El tubeculoma, producto de la diseminación hematógena del gérmen a partir de una lesión pulmonar activa o reactivada, está compuesto de caseum en torno del cual se genera reacción inflamatoria que determina la formación de una cápsula. Típicamente localizado en la unión entre corteza y sustancia blanca, se ubica con mayor frecuencia en el compartimiento supratentorial. Esta lesión de configuración nodular es hipoisointensa en T1, brillante en T2 , refuerza en anillo, con eventual anclaje meningeo, y presenta además una característica cápsula con baja señal en T2 y flair atribuida a la presencia de radicales libres. (4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 26 – 27 – 33)
A diferencia del absceso piógeno o tuberculoso, y por su alto contenido en caseum, el tuberculoma cerebral es iso o hipointenso en difusión siendo el coeficiente de difusión aparente normal o alto. (1 – 2 – 10)
Al revisar la literatura se destaca la discordancia aún existente en relación con la señal del contenido del tuberculoma en T2 y difusión, e incluso algunos autores documentan áreas cálcicas visibles en TC. A priori es probable que tanto la señal como la densidad del tuberculoma sufran modificaciones a lo largo de su evolución, desde la fase aguda a la crónica. Este aspecto cronológico, probablemente modifique tanto la densidad como la señal del tuberculoma, y tal vez explique los datos discordantes publicados.
(4 – 6 – 7 – 8 – 10 – 18 – 19 – 20 – 27 – 29 – 30 – 33)
Como hallazgo auxiliar para el diagnóstico, la presencia de lípidos en la espectroscopia, junto con discreto aumento de la colina, resultarían sugestivos de tuberculoma cerebral. (1 – 11 – 14 – 22 – 25)
Ante una lesión cerebral que reuna éstas características, el algoritmo diagnóstico debe rápidamente conducir a la búsqueda de tubeculosis pulmonar activa. Se preconiza el tratamiento antibiótico específico reservando la exéresis para tuberculomas farmacoresistentes o que por su volúmen generen efecto de masa con riesgo vital. (4 – 5 – 7 – 8 – 9 – 12 – 13 – 14 – 19 – 24 – 29 – 31)
Excepcionalmente, y con mayor prevalencia en inmunodeprimidos, el tuberculoma es precedido de un foco de cerebritis constituido por microgranulomas confluentes y escasa reacción inflamatoria.
Tanto en TC como en RM el patrón de cerebritis es inespecífico; consiste en un área de edema en el seno de la cual hay refuerzo heterogéneo postcontraste.
(4 – 6 – 8 – 32)
También es inusual el absceso tuberculoso resultado de la liquefacción del caseum y conteniendo bacilos activos; su imagen tanto en TC como en RM con difusión es indistinguible de cualquier absceso piógeno.
(4 – 6 – 8 – 10 – 17 – 18 – 19 – 20 – 30 – 31)
CONCLUSION
Cuando la RM de cerebro evidencie una lesión nodular con anillo hipointenso en T2 y flair, edema moderado a leve, poco efecto de masa y baja señal en difusión el algoritmo diagnóstico deberá excluir tuberculosis pulmonar activa.
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