La elección del correcto compuesto marcado es clave en la evaluación diagnóstica de amiloidosis cardíaca por Transtiretina en Medicina Nuclear

Autores: Romina L. Romero₁, Hernán García del Río₁, Julio M. Lewkowicz₂

1: ARDEGA MEDICINA NUCLEAR
2: CARLAU MEDICINA NUCLEAR

romeroromina1125@gmail.com

INTRODUCCIÓN

En la amiloidosis cardíaca, determinadas proteínas sufren alteraciones en su plegamiento y se depositan como fibras de amiloide que infiltran el espacio extracelular del miocardio.
Tanto la amiloidosis por transtiretina (ATTR), derivada del hígado, como la amiloidosis por cadenas livianas (AL), originada en un clon plasmocitario, pueden comprometer el
corazón en distinta proporción.
Las imágenes en Medicina Nuclear desempeñan un rol fundamental en la sistemática diagnóstica y en la identificación de ATTR cardíaca, mediante el uso de radiotrazadores empleados habitualmente en centellogramas óseos, los cuales presentan mayor avidez por ATTR que por AL.
Esta afinidad estaría relacionada con la presencia del componente P —dependiente de calcio— en las fibras de TTR, lo que facilita su detección y contribuye al adecuado tratamiento y pronóstico.
Los tres trazadores utilizados con mayor frecuencia en estudios óseos y evaluados en este trabajo —^99mTc‑pirofosfato (PYP), ^99mTc‑hidroximetilendifosfonato (HMDP) y 99mTc‑ácido 3,3‑difosfono‑1,2‑propanodicarboxílico (DPD)— han demostrado elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ATTR. Sin embargo, esto no ocurre con el ^99mTc‑metilendifosfonato (MDP), ampliamente utilizado en imágenes óseas, pero con rendimiento diagnóstico subóptimo para ATTR cardíaca, tal como lo demuestra la bibliografía (1,2).
Presentamos dos casos clínicos que ejemplifican lo descrito en experiencias previas (3).

DESCRIPCIÓN DE CASOS

Caso 1
Mujer de 79 años, hipertensa, sin antecedentes oncológicos. Consultó para la realización de un centellograma cardíaco ante sospecha de ATTR. Según la historia clínica, había presentado un episodio de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, en el contexto de fibrilación auricular de reciente diagnóstico.
Se realizó un centellograma con la administración endovenosa de 20 mCi de ^99mTc‑PYP. A las dos horas post-inyección se adquirieron imágenes planares (proyección anterior, oblicua anterior izquierda, lateral izquierda, cuerpo entero anterior y posterior) y SPECT(4). Se observó captación del trazador en el miocardio, concluyéndose como un estudio fuertemente sugestivo de ATTR.
Nueve meses después, la paciente regresó derivada para un centellograma óseo corporal total por dolores articulares generalizados, predominantes en región lumbar. Se administraron 20 mCi de ^99mTc‑MDP y se adquirieron imágenes a las dos horas horas y media. En esta oportunidad no se observó captación miocárdica, a diferencia del estudio
previo dirigido a ATTR.

Caso 2
Varón de 79 años, antecedente de prostatectomía y radioterapia por cáncer de próstata doce años antes. Presentaba fibrilación auricular permanente en tratamiento con betabloqueantes y anticoagulación. Fue derivado para centellograma óseo corporal total como seguimiento oncológico.
Se administraron 20 mCi de ^99mTc‑HMDP y se adquirieron imágenes a las dos horas.
El estudio fue informado como fuertemente sugestivo de depósito de amiloide TTR en miocardio. El paciente fue derivado para evaluación por Cardiología.

Evaluación complementaria:

Ecocardiograma: severa dilatación de aurícula izquierda, remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo y alteración de la relajación.

Laboratorio: relación cadenas livianas libres κ/λ = 1,21.
Un año después, como parte del seguimiento oncológico, se realizó un nuevo centellograma óseo, esta vez con ^99mTc‑MDP, sin observarse captación miocárdica.

DISCUSIÓN

Los centellogramas óseos realizados con distintos bifosfonatos (^99mTc‑HMDP, 99mTc‑MDP, ^99mTc‑PYP) no muestran diferencias relevantes en la evaluación del esqueleto y pueden utilizarse de manera indistinta según disponibilidad.
Sin embargo, esto no es aplicable al diagnóstico de ATTR cardíaca.
Diversos estudios —a los que se suman nuestros casos— demuestran que, si bien el rendimiento diagnóstico es comparable entre DPD, HMDP y PYP, no ocurre lo mismo con MDP, cuya sensibilidad para detectar ATTR es inferior. Por lo tanto, no se recomienda su uso como alternativa equivalente en estudios dirigidos al diagnóstico de amiloidosis cardíaca (5).
Seleccionar el radiofármaco adecuado, con mayor sensibilidad y especificidad, es esencial para optimizar el proceso diagnóstico de esta patología. La Medicina Nuclear ofrece una herramienta mínimamente invasiva, accesible y de moderada complejidad, altamente costo‑efectiva para el paciente.

BIBLIOGRAFIA

1– Vasvi Singh, MD, Rodney Falk, MD, Marcelo F. Di Carli, MD, Marie Kijewski, PhD, Claudio Rapezzi, MD, and Sharmila Dorbala, MD. State of the art radionuclide imaging in cardiac
transthyretin amyloidosis.J Nucl Cardiol. 2019; 26 (1):158-173
2– Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F, Cooke RM, Pettinato C, Riva L, et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99 mTc-3,3-diphosphono-1,2- propane
dicarboxylic acid scintigraphy. J Am Coll Cardiol 2005;46:1076–84
3– Ji Can Yang, DO, Josef Fox, MD, Carol Chen, MD, and Anthony F. Yu, MD Cardiac ATTR amyloid nuclear imaging-not all bone scintigraphy radionuclide tracers are created equal.
J Nucl Cardiol. 2018 October; 25(5): 1879–1884
4– Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, Dispenzieri A, Falk RH, Ferrari VA, et al. Addendum to ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations
for multi-modality imaging in cardiac amyloidosis: Part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol 2020;27:659-673. Erratum in: J Nucl Cardiol 2021;28:1763-67.
5– Costabel JP, Pérez de Arenaza D, Ballari FN, Decotto S, Diez M, Grancelli H, y cols. Consenso de diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía amiloidótica. Rev Argent Cardiol
2025;93 (Suplemento 4): 1-41. http://dx.doi.org/10.7775/rac. es.v93.s4