La angiografía coronaria convencional es actualmente considerada el gold-standard para evaluar el lumen coronario. Esta técnica de carácter invasivo conlleva sin embargo un riesgo de complicaciones, que si bien bajo puede llegar al 1 % (1,2).
Al limitarse a la imagen del lumen, la angiografía coronaria (CCG) excluye la evaluación de la pared arterial y consecuentemente no puede detectar lesiones no significativas con fenómeno de remodelamiento expansivo(3), las cuales al ser ricas en contenido lipídico y presentar una cubierta fibrosa delgada(4,5) son el sustrato más común de la ruptura de placa(6).
Asimismo, la distribución difusa de la placa ateroesclerótica a lo largo del lecho coronario puede conducir a errores de interpretación de la CCG sugiriendo vasos con falsa apariencia de vasos pequeños (7). Este enmascaramiento de la real extensión y severidad de la enfermedad coronaria fue evidenciado por Mintz y colaboradores, quienes encontraron un promedio de obstrucción luminal del segmento de referencia (no intervenido) del 51 % mediante ultrasonido intravascular (8).
Por estas razones, la CCG es una técnica con limitaciones por su carácter invasivo, su costo (al menos en el extranjero en comparación con la TC multicorte) y por su variabilidad intra e interobservador (9), a las que debemos añadir el hecho de que del 20-25 % de las CCGs son normales (1) (hasta el 60 % en mujeres), y que casi de 7 millones de CCGs realizadas anualmente en los Estados Unidos sólo aproximadamente un tercio será eventualmente terapéutica.
Por lo tanto, más de 4 millones de cateterismos son realizados anualmente sin derivar en procedimientos de revascularización percutánea, de los cuales aproximadamente 1.3 millones son normales (10,11).
De estas cifras deviene la necesidad de evaluar muchos de estos pacientes con un método diagnóstico menos invasivo, a la vez que con un alto valor predictivo negativo para permitir reducir el número de cateterismos innecesarios.
TC Multicorte y Enfermedad Coronaria
La angiografía coronaria por tomografía computada multicorte (ACTCM) ha evolucionado como una técnica diagnóstica no invasiva que ha demostrado su eficacia para la detección de enfermedad ateroesclerótica coronaria obstructiva (12,13). Recientemente, al evaluar no sólo el lumen sino también la pared arterial, la ACTCM ha demostrado su habilidad para describir la extensión y distribución de lesiones no obstructivas a lo largo del árbol coronario (14,15). Dada su alta precisión diagnóstica, reproducibilidad y carácter no-invasivo, la ACTCM permite un diagnostico rápido, incruento y certero de la enfermedad coronaria.
Estudios iniciales utilizando equipos de 16 filas de detectores demostraron una sensibilidad y especificidad para detectar lesiones obstructivas mayor al 95 % (16). Sin embargo, aquellos estudios (iniciales) incluyeron poblaciones altamente seleccionadas, excluyendo numerosos factores y/o circunstancias que afectan la calidad del estudio, tales como obesidad, frecuencia cardíaca >70 lpm, presentación con síndromes coronarios agudos, calcificación difusa del árbol coronario, segmentos <2.0 mm y la presencia de stents. En la actualidad, se ha reportado un valor predictivo negativo del 96 % en pacientes no seleccionados, constituyendo una población del mundo real (13). Con el advenimiento de equipos de 64 filas de detectores, la sensibilidad y especificidad del método para detectar lesiones coronarias se mantienen en valores francamente superiores al 90 % (12,17).
Un panel de expertos representando a múltiples sociedades norteamericanas de Cardiología, Radiología, Resonancia Magnética y Medicina Nuclear, ha establecido indicaciones de la ACTCM evaluando los riesgos y beneficios, incluyendo análisis de costo-efectividad(18). De acuerdo a este consenso, se considera apropiada la indicación de ACTCM en:
– Pacientes con dolor precordial y probabilidad pre-test baja-intermedia, particularmente si presentan incapacidad de realizar ejercicio.
– Pacientes con discordancia entre la sintomatología y el estudio funcional (prueba funcional equívoca o inconclusa en paciente con dolor precordial).
– Evaluación de la morfología, función ventricular y valvular si no se pueden obtener imágenes apropiadas mediante otros métodos.
– Para definir la etiología de una insuficiencia cardíaca de reciente comienzo.
– Ante la sospecha de la presencia de anomalías coronarias y otras cardiopatías congénitas complejas.
– Dolor precordial agudo con probabilidad pre-test baja-intermedia, ECG sin cambios específicos y enzimas negativas.
Cabe mencionar un trabajo randomizado que demostró recientemente que el uso de ACTCM como método primario en el triage de pacientes con dolor precordial agudo de riesgo bajo-intermedio, redujo un 75 % el tiempo al diagnóstico (3.4 hs vs 15.0 hs, p<0.001) y un 16 % el costo (1586 USD vs. 1872 USD, p< 0.001)(19) .
Logicamente, estas indicaciones se encuentran en continua expansión. Entre ellas figuraría el seguimiento de stents implantados en el tronco coronario izquierdo (TCI) y otros segmentos proximales. Van Mieghem y colaboradores demostraron un valor predictivo negativo del 100 % en pacientes con stents ubicados en el TCI, Descendente Anterior (DA) proximal y circunfleja (CX) proximal (20). Esto se fundamenta en que los stents ubicados en los tercios proximales suelen ser de gran calibre y, en el caso del TCI y DA proximal, emergen en el plano axial que corresponde con la dirección del scan. Además, el TCI es el segmento más estático del árbol coronario durante el ciclo cardíaco. Dado que los pacientes con stent en el tronco requieren seguimiento angiográfico, los resultados de van Mieghem sugieren que la ACTCM puede ser una alternativa a la CCG para el seguimiento de stents en tronco y/o DA-CX proximal, considerando que una ACTCM normal en dichos pacientes practicamente excluye restenosis intrastent.
Finalmente, la ACTCM puede ser utilizada como una alternativa a la evaluación angiográfica previo a cirugía de reemplazo valvular, ya que dichos pacientes presentan una prevalencia baja de enfermedad coronaria obstructiva (21).
En cuanto a las limitaciones, el estudio se encuentra contraindicado en pacientes con marcapasos o cardiodesfibrilador implantable, alergia al yodo, insuficiencia renal o arritmias, siendo esta última una contraindicación relativa, ya que equipos de última generación y/o técnicas de edición del electrocardiograma permiten reducir el número de estudios no analizables. Además, la calcificación difusa continúa siendo una limitación, incluso utilizando tomógrafos de doble fuente dual source, donde se demostró que el valor predictivo positivo cae a medida que aumenta el score de Agatston (22).
La mayor limitación del método es claramente la radiación. Cabe remarcar que, si bien la misma sin utilizar protocolos de modulación de tubo es significativamente mayor que la de una CCG diagnóstica (~10-15 mSv vs. ~4-6 mSv), es similar a la radiación de un estudio de perfusión miocárdica reposo-esfuerzo. La modulación del tubo consiste en reducir un 80 % la radiación en sístole, permitiendo alcanzar una radiación efectiva comparable con la de la CCG (5.4 mSv) (23).
Recientemente, se introdujo el gatillado prospectivo (step and shoot), que permite reducir la radiación a niveles menores que la CCG (1.1-3.0 mSv), sin disminuir significativamente la calidad de las imágenes (24). Para ser efectivos, tanto la modulación de la corriente del tubo como el gatillado prospectivo requieren un control más estricto de la frecuencia cardiaca.
Consideraciones finales
La ACTCM no persigue el fin de reemplazar en su totalidad a la angiografía convencional, sino más bien viene a posicionarse como una alternativa a la misma en situaciones seleccionadas. Sin embargo, existe un número inaceptable de cateterismos innecesarios realizados anualmente que se podría reducir significativamente con la utilización de la ACTCM. De lo discutido en esta exposición sobre si la angiografía coronaria por tomografía computada multislice reemplazará la angiografía convencional, podemos concluir que la pregunta más apropiada debería ser si los algoritmos diagnósticos serán modificados con el advenimiento de la ACTCM.
Para finalizar, sirvan los ejemplos como ilustración de la utilidad de la ACTCM en la evaluación de pacientes con dolor precordial y en la evaluación global del riesgo cardiovascular.
