Necrosis Avascular del Trapezoide Carpal

Por Barousse Rafael, Gonzalez Ariel, Molinas Ortiz Santiago..

Agosto 2014


Resumen
Las entidades relacionadas con la necrosis avascular de los huesos del carpo son raras y más aún la necrosis del trapezoide carpal. Su presentación es muy excepcional, tanto que los huesos más afectados son el semilunar, escafoides, hueso grande, pisiforme y trapecio. Su vascularización enriquecida hace que su aparición sea inusual.
Palabras claveNecrosis avascular, trapezoide, carpal, vascularización.

Revisión
La necrosis avascular (NA) de los huesos del carpo, son entidades patológicas infrecuentes, que involucran en primer lugar al hueso semilunar (enfermedad de Kienbock), seguido del hueso escafoides (enfermedad de Preiser), posteriormente el hueso grande, pisiforme y trapecio, entre los huesos carpales que con frecuencia se afectan. La necrosis del hueso trapezoide es una patología inusual. Su hallazgo es tan excepcional que en la revisión de la literatura se encontraron pocos reportes de casos. Los factores que favorecen a la aparición de este trastorno son: el trauma, de tipo repetitivo, ingesta de alcohol, consumo de medicación esteroidea, patologías sistémicas, ideopáticas. La interrupción del suministro de sangre de un trauma resultante en la enucleación del lecho del hueso trapezoide, ha sido propuesto como un mecanismo para la necrosis avascular. Sin embargo, incluso con una luxación abierta y casi todos los tejidos blandos adyacentes siendo alterados, no hay garantía de necrosis. Dentro de la vasculari-zación de los huesos del carpo se han descrito 3 grupos. En el grupo 1 se encuentran el hueso grande, escafoides y 20% de los semilunares. En los que los vasos entran solo por una superficie o suministran sangre a un área mayor sin anastomosis adicional. En el grupo 2 se encuentra el trapezoide y el ganchoso, que al menos tienen dos áreas distintas de entrada de suministro, pero con ausencia de anastomosis intraósea en todo el huesos o en una porción significante. Los huesos carpales que reciben arterias de al menos dos superficies, sin áreas amplias de hueso dependiente de un vaso simple y anastomosis intraósea consistente comprenden al grupo 3 y en este grupo están el trapecio, trapezoide, pisiforme y el 80% de los semilunares. El trapecio es el hueso que probablemente tenga la mayor vascularización de todos los huesos carpales. El hecho de que ocasionalmente se produzca esta anomalía (NA), es debido a que el hueso trapezoide se beneficia de un abundante y variado suministro sanguíneo, al estar dentro del grupo 2, siendo muy improbable de sufrir necrosis. La irrigación está dada por ramas dorsales (70%), palmares (30%), intercarpales y basales metacarpianas. También recibe aporte de la arteria recurrente radial. (Fig. 1).
Cuando se produce esta perturbación vascular, el hueso comienza la angiogénenesis para revascularización el tejido óseo lesionado. La resorción del hueso muerto es el siguiente paso. Después se produce la nutrición desde el fluido sinovial que se encuentra en la superficie articular. La capacidad de la re-estructuración de la superficie subcondral determinará el grado de colapso y fractura. La revascularización puede ocurrir o seguir su curso a esclerosis y fragmentación. Y dada su rica nutrición podría favorecer a la recuperación del proceso avascular. El riesgo de necrosis es mínimo sin luxación franca o disrupción de los ligamentos rodeando al trapezoide. Los síntomas varían desde dolor de muñeca, rigidez y debilidad de prensión. La resonancia magnética (RM) es esencial en el diagnóstico de esta afección y descartar otras etiologías que pueden causar dolor relacionados al trapezoide, tales como luxación, fractura, artritis, gangliones intraóseos y coalición carpal. Detecta cambios sutiles como incremento 
de señal debido a edema inicial y la disminución de la señal cuando se produce la isquemia o necrosis. Los hallazgos en RM se refieren a baja señal o falta de señal en el hueso debido a la ausencia de médula ósea en secuencias T1 o DP (fig. 2c), mientras que la señal se incrementa (edema de la médula ósea) en las imágenes potenciadas en T2 (Fig. 2a, 2b). La administración intravenosa de gadolinio incrementa la especificidad del diagnóstico de la NA. La radiografía (Rx) y centellograma también puede ser de utilidad, aunque no son específicos en la detección y pueden dar falsos positivos.
La tomografía computada (TC) es de valor cuando se presentan cambios secundarios, como las sutiles depresiones, colapso, fragmentación ósea, artrosis en casos avanzados, quistes subcondrales. El tratamiento puede ser no quirúrgico, artrodesis, osteotomía o artroplastía. En la literatura refieren que puede darse el caso de usarse injertos para favorecer la revascularización ósea y revascularización con una arteria metacarpiana dorsal. Diagnóstico diferencial. No son muchas las entidades que se puedan presentar sobre el trapezoide carpal que inusualmente suele ser afectado. Fracturas, luxación, artritis incluso la presencia de ganglión intraóseo y coalición carpal, pueden ser considerados por la presencia de dolor de mano. Las fracturas son las principales afecciones a descartar. Generalmente existe el antecedente de caída sobre mano extendida. Son fáciles de reconocer en TC, con solución de continuidad o disrupción cortical. En RM, edema óseo en secuencias STIR e imagen hipointensa lineal en secuencias T1. La osteoporosis transitoria puede imitar osteonecrosis en las radiografías simples o RM.

Referencias
• Priscilla D’Agostino, Bilateral avascular necrosis of the trapezoid, Journal of Hand Surgery, Vol 36A, Octubre 2011.
• Garcia-Lopez A, Avascular necrosis of trapezium bone. Journal of Hand Surgery 2002; 27A: 704–706.
• Sturzenegger M, Avascular necrosis of the trapezoid bone. Journal of Hand Surgery, 1998; 23B: 550–551.
• Patrick Kane, Avascular necrosis of the trapezoid bone following carpometacarpal arthroplasty, case report, RIMJ archives, march 2014, Rhode island medical journal.
• Konrad I. Gruson, Isolated trapezoid fractures, a case report with compilation of the literature, Bulletinof the NYU hospital for joint diseases 2008; 66(1):57-60.
• Panagis JS, Gelberman RH, Taleisnik J, Baumgaertner M. The arterial anatomy of the human carpus. partII: The intraosseous vascularity. Journal of Hand Surgery. 1983;8(4):375-382.
• Gelberman RH, Panagis JS, Taleisnik J, Baumgaertner M. The arterial anatomy of the human carpus. part I: The extraosseous vascularity. Journal of Hand Surgery. 1983;8(4):367-375.