viernes 3 diciembre, 2021
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El potencial del coeficiente de difusión aparente en la diferenciación de las lesiones mamarias benignas y malignas

Dra. Fernanda Philadelpho Arantes Pereira es médica radióloga de la Clínica de Diagnóstico por Imagen
CDPI, Rio de Janeiro/RJ en Brazil, especialista en imagenología mamaria.

Introducción
La Resonancia Magnética (RM) presenta buena sensibilidad en la detección de los tumores de mama, con resultados variando entre 89 y 100%, superior al 95% para el cáncer invasivo1,2. Mientras tanto, su especificidad es limitada por la existencia de sobre posición de los estándares de captación de contraste entre lesiones benignas y malignas1,3,4. Existe también la influencia del ciclo hormonal de la mujer y del uso de terapia hormonal.

Recientemente, el aparecimiento de nuevas técnicas de imagen han permitido la mejora de la especificidad de la RM de las mamas.
Por dos décadas, la imagen pesada en difusión (DWI) ha sido aplicada para la evaluación de enfermedades intracraneanas, como accidentes cerebrovasculares.

En la década del 90, avances tecnológicos permitieron el uso de la difusión en sitios extracraneanos 5,6. Surgió así una herramienta útil en la detección y caracterización de los tumores de mama, bien como en el monitoreo de respuesta al tratamiento clínico.
Sus imágenes derivan de la diferencia del movimiento de las moléculas de agua (movimiento Browniano) entre tejidos 4,7, posibilitando informaciones cualitativas y cuantitativas que reflejen cambios al nivel celular.
La difusión en los tejidos depende de la arquitectura, densidad e integridad de las membranas celulares, así como de la vascularización.
El valor de la difusión del agua en los tejidos es medido por el coeficiente de difusión aparente (ADC).
La reducción del ADC refleja estándar histológico de mayor densidad celular, lo que inhibe el movimiento efectivo del agua, restringe la difusión y causa caída de la señal 7,8.

Como ejemplo, los tumores tienen alta celularidad y, por lo tanto, menor movimiento del agua y ADC más bajo, al contrario de los quistes que presentan baja celularidad, mayor movimiento del agua y ADC alto.
Con esto, la difusión puede mostrar alteraciones moleculares precoces en los tejidos5, ayudando en el diagnóstico diferencial entre lesiones mamarias benignas y malignas3,4,6-8.

Examen y Procesamiento de Imágenes
Exámenes de Resonancia Magnética de mama fueron realizados en un aparato GE Signa Excite HD 1.5 T, Gradiente Echo Speed Plus 33/120, utilizando bobina dedicada de mama HD Breast con 8 canales.

Luego del protocolo estándar (T1 y STIR axial, T2 con supresión de grasa sagital y VIBRANT axial) y, preferentemente antes de la administración endovenosa de contraste, se procedió a secuencia Difusión SE-EPI en las lesiones detectadas, con 10 cortes axiales de 5 mm, espaciamiento 0, FOV 36 x 36 cm, matriz 160 x 192, NEX 1, rBW 250 KHz, TR 1800 ms, TE 93.8 ms, fijo para todos los valores de b de 0, 250, 500, 750 y 1000 s/mm2, con tiempo total de 3 minutos y 52 segundos. Se conoce que cuanto más valores de b fueren mostrados, más exactitud tendrá la medida del mapa de ADC 3,5.
Todas las imágenes fueron transferidas para la estación de trabajo, con ejecución de mapas de ADC negro/blanco y color, este último con esquema de colores Puh-thalium, variando del negro (restricción de la difusión) al rojo (sin restricción de la difusión).
Realizada la inspección visual de la señal y cálculo del ADC utilizando Functool para los valores de b 0, 250, 500, 750 y 1000s/mm2, luego de la colocación de 2 ROI semejantes entre sí en la lesión para media y de 1 ROI en la parénquima glandular.

El valor de ADC encontrado en cada lesión fue correlacionado con hallazgos de imagen y con diagnóstico histopatológico.
Evaluamos la capacidad de la secuencia difusión de localizar lesiones mamarias, calculamos el valor del coeficiente de difusión aparente (ADC) de las lesiones y del parénquima glandular y comparamos el valor de ADC de las lesiones malignas y benignas, destacándose un valor de corte. Valores de p<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
La sensibilidad, especifi cidad y exactitud de la difusión para diferenciar lesiones benignas y malignas fueron calculadas.

Resultados
En un estudio preliminar con 35 pacientes del sexo femenino (25 a 72 años con una media de 45,7) fueron observadas 37 lesiones, de estas 16 benignas (fibroadenoma, fi broadenolipoma, tumor filoide, quiste epidermoide), midiendo de 0,8 a 9,5 cm (media 2,0 cm), y 21 malignas (CDI, CDIS, carcinoma tubular, carcinoma adenoide quístico, carcinoma coloide mucinoso), midiendo de 1 a 11,2 cm (media 2,8 cm).
Fueron excluidos 2 lesiones benignas de 0,6 y 0,9 cm, no localizadas en la secuencia difusión. De las 37 lesiones, 11 presentaron artefactos de movimientos, siendo estos corregidos en el procesamiento de las imágenes.
La media de los valores de ADC fue significativamente menor para lesiones malignas (0,89 +/-0,20 x 10-3 mm2/s) comparado a las lesiones benignas (1,46 +/- 0,26 x 10-3 mm2/s) con p < 0,001.

Hubo 1 falso-positivo, quiste epidermoide con ADC de 1,39 x 10-3 mm2/s y 1 falso-negativo, carcinoma coloide mucinoso, con ADC de 0,72 x 10-3 mm2/s, este último fácilmente explicable debido a la diferente composición tumoral9.
Asumiendo un valor de corte de 1,2 x 10-3 mm2/s para discriminación de las lesiones mamarias benignas y malignas, observamos sensibilidad, especificidad y exactitud superiores a 90%. La media de los valores de ADC de la parénquima glandular fue de 1,13 +/- 0,39 x 10-3 mm2/s).

Conclusión
La secuencia difusión puede auxiliar caracterización en la diferenciación de lesiones mamarias malignas y benignas, aumentando la especificidad de la resonancia magnética de las mamas y reduciendo el número de falso-positivos y de biopsias innecesarias.
Es realizada sin aumento significativo en el tiempo de examen y puede ser fácilmente insertada en el trámite estándar de RM de mamas.

Perspectivas
1) El tratamiento de quimioterapia neoadyuvante resulta en lisis, pérdida de la integridad de la membrana celular, aumento del espacio extracelular y, luego, aumento de la difusión del agua. Con esto, existe interés creciente en la aplicación de la difusión en la detección de la respuesta tumoral5,10.
2) Existen trabajos preliminares mostrando que la difusión puede detectar linfonódulos atacados por células neoplásicas, ya que la alteración y aumento de las celularidad linfonodular causarían restricción de la difusión5. Por lo tanto, cuál es el grado de invasión linfonodular necesario para la alteración de la difusión?

Referencias Bibliográficas

   1. Kuhl CK. The Current Status of Breast MR Imaging Part I. Radiology. 2007;244(2):356-78.
   2. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, DeAngelis N, DeBruhl S, Harms SH et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: multicentric
      study. Radiology 2006;238(1):42-53.
   3. Rubesova E, Grell AS, De Maertelaer V, Metens T, Chao SL, Lemort M. Quantitative diffusion imaging in breast cancer: a clinical prospective study. J Magn Reson Imaging 2006;24(2):319-24.
   4. Woodhams R, Matsunaga K, Iwabuchi K, Kan S, Hata H, Kuranami M et al. J Comput Assist Tomogr 2005;29:644-649.
   5. Koh D, Collins DJ. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology. AJR 2007;188:1622-1635.
   6. Woodhams R, Matsunaga K, Kan S, Hata H, Ozaki M, Iwabuchi K, et al. ADC mapping of benign and malignant breast tumors. Magn Reson Med Sci 2005;4(1):35-42.
   7. Marini C, Iacconi C, Giannelli M, Cilotti A, Moretti M, Bartolozzi C. Quantitative diffusion-weighted MR imaging in the differential diagnosis of breast lesion. Eur Radiol 2007;17(10):2646-2655.
   8. Guo Y, Cai YQ, Cai ZL, Gao YG, An NY, Ma L, et al. Differentiation of clinically benign and malignant breast lesions using diffusionweighted imaging. J Magn Reson Imaging 2002;16:172-178.
   9. Kawashima M, Tamaki Y, Nonaka T, Higuchi K, Kimura M, Koida T et al. MR imaging of mucinous carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2002;179:179-183.
  10. Charles-Edwards EM, de Souza NM. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging and its application to cancer. Cancer Imaging 2006;6:135-143.

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