Autores:
Carlos Romero, Daniela Grammático, Alejandro Cadena, Sebastián Lescano, Juan Pablo Ghisi. y Juan Mazzucco
Lugar:
Servicio de Resonancia Magnética
Hospital Fernández
Cerviño 3356 (C1425AGP)
Ciudad de Buenos Aires
INTRODUCCION
Las lesiones intracranenas producidas por maltrato cursan con manifestaciones clínicas inespecíficas, los hallazgos en la RM y la correlación con hemorragias retinianas visibles en el examen oftalmológico constituyen las herramientas básicas para el diagnóstico.
CASO CLINICO
Bebe de 7 meses de edad, previamente sano quien presentó una crisis tonicoclónica generalizada afebril.
El exemen evidenció retraso del neurodesarrollo con hemorragias retinianas bilaterales en el examen oftalmológico.
Se realizó RM del encefalo con contraste en un equipo Signa 1.5T (GE Healthcare – Milwaukee – Wisc – USA), según el protocolo que sigue:
Imágenes Sagitales, Axiales y Coronales FSET1 en cortes de 5mm con 2mm de intervalo.
TR: 400 TE: 14 MTX: 256×160 NEX: 2 FOV: 24×18
Imágenes Axiales FSET2.
TR: 4000 TE:108/ef MTX:512×192 NEX:2 FOV:24×18
Imágenes axiales GRE
TR:6 00 TE:25 MTX:256×160 NEX:1 FOV:24×18
Imágenes Coronales FLAIR.
TR: 9002 TE: 126/Ef FOV: 24×24 MTX: 256×192 NEX: 1
Con distribución subcortical bihemisférica se observaron pequeñas imágenes focales espontáneamente brillantes en T1 y con baja señal en GRE, asumidas como de origen hemorrágico. Se asoció colección extraaxial laminar bifrontal con baja señal en T1, hiperintensa en T2; sin efecto de masa y de probable evolución subaguda-crónica.
En síntesis las imágenes resultan compatibles con lesiones intracraneanas traumáticas producidas por maltrato, y la evaluación del medio familiar confirmó la presunción médica.
DISCUSION
El Síndrome de Maltrato Infantil (Shaken Baby Syndrome) es una entidad clínico-patológica que se diagnostica durante el primer año de vida y se caracteriza por la asociación de: hemorragias retinianas con hemorragia subaracnoidea y/o hematomas subdurales, en presencia de signos mínimos o inexistentes de trauma externo. En éste contexto pueden observarse fracturas ocultas en parrilla costal o huesos largos siendo J.Caffey quien, a mediados del siglo pasado, destacó la asociación de éstas últimas con los hematomas sudurales presentes a tan corta edad. (1 – 2 – 5 – 6 – 7 – 9 -11 – 12 – 13 – 14)
Persisten aun controversias en relación con la fisiopatología de las lesiones intracraneanas observadas. Respecto de las colecciones subdurales se presume que las mismas resultan de bruscos movimientos del cráneo con desgarro de pequeñas venas puente que drenan a los senos durales. (1 – 29)
Este fenómeno inercial no sería de suficiente magnitud para causar injuria axonal difusa, aquellos que sostienen ésta hipótesis afirman que las lesiones cerebrales son de origen hipóxico-isquémico. (1 – 2 – 5 – 7 – 10 -11 – 13 – 14 – 16)
Para ello esgrimen diferentes argumentos, como por ejemplo, los trastornos respiratorios generados por la flexoextensión forzada del cuello que carece a ésta edad de masa muscular suficiente para compensar el peso del cráneo.
La hipoxia generaría edema cerebral con alteraciones en la perfusión e isquemia; las lesiones constatadas por necropsia parecen avalar el mecanismo propuesto. En número menor de casos la necropsia también muestra colecciones hemáticas y/o áreas de contusión medular en el segmento cervical. (1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 7 – 13)
En virtud de las manifestaciones clínicas inespecíficas, las hemorragias retianianas presentes en el examen oftalmoscópico resultan de gran relevancia diagnóstica; y en éste contexto los hallazgos tanto en TC como en RM de cerebro deben hacer sospechar un origen traumático de las lesiones observadas.
Letragia o irritabilidad, crisis comiciales afebriles y/o retraso en el neurodesarrollo son los motivos de consulta que se mencionan con mayor frecuencia en la literatura. (1 – 2 – 6 – 8 – 9 – 13 – 16)
Las coleciones hemáticas o líquidas suelen ser bilaterales pudiendo en el primer caso presentar típica extensión intehemisférica posterior y/o hacia la tienda del cerebelo. (2 – 5 – 6 – 15 – 16)
Las lesiones parenquimatosas son subcorticales bilaterales generalmente de pequeño tamaño similares a las observadas en la injuria axonal difusa. Pueden tener componente hemorrágico, tal como en nuestro caso, bien documentado en secuencias con suceptibilidad magnética (GRE); y señal brillante en difusión, secuencia que se preconiza realizar sistemáticamente.
En tal sentido y en virtud del incremento del componente acuoso en el cerebro inmaduro es la difusión la que incrementa notablemente la sensibilidad diagnóstica de la RM para detectar pequeñas lesiones de reciente instalación. (edema citotóxico) (1 – 8 – 10 – 11 – 13 – 14 – 16)
En presencia de colecciones líquidas subdurales bilaterales, no asociadas con lesiones parenquimatosas, pero si con atrofia cerebral, debe plantearse el diagnóstico diferencial con una rara encefalopatía metabólica, la acidosis glutárica tipo1. (1)
Desde el punto de vista pronóstico el sindrome de maltrato infantil determina una tasa de mortalidad superior al 15% y secuelas neurológicas en dos tercios de los sobrevivientes. (1 – 9 – 13 – 14)
CONCLUSION
En menores de un año de vida, la coexistencia en RM cerebral de colecciones subdurales con lesiones parenquimatosas similares a las observadas en la injuria axonal difusa puede ser compatible con síndrome de maltrato si se asocian hemorragias retinianas y/o fracturas óseas ocultas.
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