Continuidad del cuidado y rehabilitación con propuestas para optimizar el egreso hospitalario
Ailen Sobrino, María Agustina Dematteis, Manuela Caceres
Servicio de Clínica Médica.
Introducción
El ataque cerebrovascular (ACV) constituye una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad adquirida en el mundo. En Argentina representa la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y se estima una incidencia cercana a 126.000 nuevos casos por año, con una carga creciente sobre el sistema sanitario debido al envejecimiento poblacional y a la mayor supervivencia de los pacientes.¹˒²
Durante las últimas dos décadas, la implementación de Unidades de ACV, la organización de redes asistenciales y el desarrollo de terapias de reperfusión han modificado sustancialmente el pronóstico de esta enfermedad. En consecuencia, el éxito del tratamiento ya no depende exclusivamente de la resolución del evento agudo, sino también de la capacidad de preservar los beneficios alcanzados durante la internación mediante una adecuada rehabilitación, prevención secundaria y continuidad del cuidado.³⁻⁵
En este contexto, la transición asistencial representa una etapa crítica del proceso terapéutico. La presente revisión analiza los principales factores que influyen en la continuidad del cuidado del paciente con ACV y propone estrategias prácticas destinadas a optimizar el proceso de transición entre internación, rehabilitación y seguimiento ambulatorio.
La transición asistencial: un componente esencial de la calidad asistencial
La transición asistencial (transitional care) comprende el conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad de la atención cuando un paciente es transferido entre diferentes profesionales, instituciones o niveles asistenciales. En el contexto del ACV, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) consideran esta etapa un componente esencial del proceso de rehabilitación y recuperación, ya que integra intervenciones dirigidas a sostener los resultados obtenidos durante la fase aguda y reducir el riesgo de nuevas complicaciones.⁵˒²⁰
Este proceso comprende la planificación de la rehabilitación, la conciliación farmacológica, la instauración de medidas de prevención secundaria, la educación del paciente y del cuidador, la coordinación del seguimiento ambulatorio y la comunicación efectiva entre los
distintos niveles asistenciales. La evidencia disponible demuestra que una adecuada integración de estos componentes favorece la adherencia terapéutica, el inicio oportuno de la rehabilitación y la continuidad del cuidado.¹³⁻¹⁶˒²⁰
Por este motivo, la calidad de la atención del paciente con ACV no debería evaluarse únicamente por indicadores vinculados al tratamiento agudo (como los tiempos de reperfusión o la supervivencia hospitalaria), sino también por la capacidad del sistema sanitario para garantizar una transición asistencial segura y una continuidad efectiva del cuidado luego del alta.
Factores que influyen en la continuidad del cuidado en nuestro medio
La continuidad asistencial requiere la articulación de distintos actores, instituciones y niveles de atención. En Argentina, la coexistencia de diversos subsistemas de financiamiento, los tiempos de autorización de las prestaciones y la disponibilidad variable de dispositivos de rehabilitación pueden influir en la transición entre la internación y el seguimiento ambulatorio.¹˒²
En la práctica cotidiana de las Unidades Neurovasculares, algunos pacientes clínicamente estables permanecen internados mientras se coordinan una vacante en un centro de rehabilitación o las prestaciones requeridas con su financiador. Aunque existen escasos estudios nacionales que cuantifiquen el impacto de estos tiempos de gestión sobre los resultados clínicos, su consideración resulta relevante para planificar la continuidad del cuidado.
Este período puede aprovecharse para consolidar intervenciones capaces de modificar la evolución posterior del paciente. La optimización de la prevención secundaria, la intensificación de la rehabilitación intrahospitalaria, la educación estructurada del paciente y su entorno, la conciliación farmacológica y la planificación anticipada del seguimiento constituyen estrategias recomendadas por las guías internacionales que pueden implementarse mientras se completa la coordinación del egreso.⁵˒⁶
Desde esta perspectiva, la transición asistencial no comienza el día del alta, sino en el momento en que el paciente deja de requerir cuidados agudos y el objetivo principal del equipo tratante pasa a ser la recuperación funcional y la continuidad del tratamiento.
La internación como oportunidad para optimizar la recuperación funcional
La recuperación funcional del paciente con ACV comienza durante la internación y constituye un proceso dinámico que debe iniciarse una vez alcanzada la estabilidad clínica.
Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan la implementación precoz de un abordaje interdisciplinario, orientado a prevenir complicaciones, favorecer la recuperación funcional y planificar la continuidad del
tratamiento luego del alta.¹⁰
La atención organizada en Unidades de ACV ha demostrado reducir la mortalidad, la dependencia funcional y la necesidad de institucionalización en comparación con la atención convencional, independientemente de la edad, el sexo o la gravedad inicial del evento.⁶
Estos beneficios no se explican exclusivamente por el tratamiento agudo, sino por la implementación coordinada de intervenciones estandarizadas que abarcan la movilización precoz, la evaluación funcional sistemática, el manejo de la disfagia, el soporte nutricional, la prevención de complicaciones y la planificación del egreso.
En este contexto, la evaluación funcional mediante escalas validadas, como la Modified Rankin Scale (mRS), el Índice de Barthel o la Functional Independence Measure (FIM), según la disponibilidad institucional, permite establecer objetivos realistas de recuperación,
monitorizar la evolución clínica y orientar la derivación al dispositivo de rehabilitación más adecuado. La evidencia disponible recomienda que esta valoración forme parte de la evaluación integral del paciente y sea documentada antes del alta hospitalaria.⁵˒¹⁰
La movilización precoz constituye otro componente central del tratamiento. Sin embargo, su implementación debe ser individualizada. El ensayo AVERT evidenció que la movilización muy precoz, intensiva y de alta frecuencia dentro de las primeras 24 horas no mejora los
resultados funcionales e incluso podría asociarse con menor probabilidad de recuperación favorable en determinados pacientes.⁸ En consecuencia, las recomendaciones actuales priorizan el inicio de la rehabilitación una vez alcanzada la estabilidad clínica, adaptando la
intensidad y la frecuencia de las intervenciones a las características individuales de cada paciente.⁵˒¹⁰
La evaluación sistemática de la deglución representa otra intervención con impacto demostrado sobre la evolución clínica. La pesquisa precoz de disfagia, seguida de una valoración especializada cuando corresponda, permite reducir el riesgo de neumonía aspirativa, desnutrición y prolongación innecesaria de la internación. En forma complementaria, la evaluación del estado nutricional y la implementación de estrategias de soporte nutricional forman parte de las recomendaciones de las principales guías internacionales de rehabilitación.⁵˒¹⁰˒¹⁸
La internación también constituye una oportunidad para optimizar la prevención secundaria. Las guías AHA/ASA recomiendan que, antes del alta, todo paciente cuente con un esquema terapéutico individualizado que incluya las medidas farmacológicas y no farmacológicas indicadas según el mecanismo etiológico del ACV y los factores de riesgo presentes. Esto comprende el inicio de terapias antitrombóticas cuando correspondan, el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial y la dislipidemia, el control de la diabetes, la suspensión del tabaquismo, la promoción de actividad física y la educación respecto a los cambios en el estilo de vida.⁵
Más allá de las intervenciones estrictamente clínicas, la internación ofrece una oportunidad para identificar precozmente factores que pueden condicionar la evolución posterior. La disponibilidad de un cuidador, las características del domicilio, las necesidades de apoyo
social, las posibilidades de acceso a la rehabilitación y los requerimientos para sostener la continuidad del tratamiento deberían evaluarse de manera sistemática antes del egreso.
Anticipar estos aspectos permite individualizar la planificación del alta y favorecer una transición asistencial más segura.
El alta hospitalaria como una intervención terapéutica
En el paciente con ACV, el alta hospitalaria constituye una etapa clínica estructurada, orientada a consolidar el tratamiento iniciado durante la fase aguda, favorecer su continuidad y reducir el riesgo de complicaciones prevenibles luego del egreso. Su planificación integra las decisiones clínicas con la educación del paciente y del cuidador, la rehabilitación y la coordinación del seguimiento.⁵˒²⁰
Diversos estudios han demostrado que una proporción significativa de los pacientes y sus cuidadores presentan dificultades para comprender o recordar las indicaciones recibidas al momento del alta, especialmente aquellas relacionadas con la medicación, los signos de
alarma y el seguimiento posterior. La educación estructurada, complementada con instrucciones escritas y adaptadas al nivel de alfabetización sanitaria del paciente, se asocia con una mejor adherencia terapéutica y favorece la continuidad del cuidado.¹²˒¹⁵
La conciliación farmacológica constituye uno de los componentes esenciales de este proceso. Antes del egreso, el equipo tratante debería verificar la indicación, suspensión o modificación de cada medicamento, entregar un esquema terapéutico claro y resolver las dudas del paciente y su familia. La utilización de planes escritos que incluyan dosis, horarios y el objetivo terapéutico de cada fármaco puede facilitar la comprensión del tratamiento, particularmente en pacientes con múltiples comorbilidades.¹²˒¹⁵
La planificación del alta debería incluir además la coordinación del seguimiento ambulatorio, la derivación al dispositivo de rehabilitación más apropiado y la definición del profesional responsable del control posterior. Siempre que resulte posible, el turno de seguimiento y la derivación deberían gestionarse antes del egreso, disminuyendo el riesgo de discontinuidad del tratamiento durante las primeras semanas posteriores al ACV.
En nuestro medio, los tiempos de gestión de las prestaciones y la disponibilidad variable de dispositivos pueden influir en la implementación de estas estrategias. Mientras se articula el egreso con los distintos actores involucrados, el período de internación permite completar intervenciones de alto impacto clínico, reforzar la educación del paciente y del cuidador y planificar en forma anticipada la continuidad del cuidado.
Propuesta práctica para fortalecer la transición asistencial
La evidencia disponible demuestra que una transición asistencial segura depende de la integración de múltiples intervenciones iniciadas durante la internación y mantenidas luego del alta. Aunque las guías internacionales describen los componentes esenciales de este proceso, su implementación adopta modalidades diferentes de acuerdo con las características de cada institución y de los circuitos asistenciales.¹⁴˒¹⁵˒²⁰
Sobre la base de la evidencia revisada y de la experiencia asistencial desarrollada en nuestra Unidad Neurovascular, proponemos una organización práctica de estos componentes en cuatro dominios: optimización clínica, recuperación funcional, preparación para el alta y continuidad del cuidado. Esta sistematización refleja prácticas que se integran progresivamente al trabajo cotidiano, busca facilitar la planificación del egreso y promover una atención coordinada, sin reemplazar las recomendaciones de las guías vigentes.
Los componentes sugeridos se resumen en la Tabla 1, mientras que la Tabla 2 presenta indicadores potencialmente útiles para evaluar la calidad del proceso de transición asistencial.
| Dominio | Intervenciones esenciales | Resultado esperado |
| Optimización clínica | Prevención secundaria instaurada, conciliación farmacológica, control de factores de riesgo, pesquisa y tratamiento de complicaciones | Disminución del riesgo de recurrencia y complicaciones evitables |
| Recuperación funcional | Evaluación funcional, movilización precoz individualizada, rehabilitación interdisciplinaria, evaluación de disfagia y soporte nutricional | Mayor recuperación funcional y reducción de discapacidad |
| Preparación para el alta | Educación estructurada del paciente y cuidador, entrega de plan escrito de medicación, explicación de signos de alarma | Mejor adherencia terapéutica y autocuidado |
| Continuidad del cuidado | Derivación a rehabilitación, coordinación del seguimiento, comunicación entre niveles asistenciales | Continuidad del tratamiento y reducción de discontinuidades |
Tabla 1. Componentes esenciales de una transición asistencial segura en pacientes con ataque cerebrovascular.
El cumplimiento de estos procesos puede ser monitoreado mediante indicadores simples que permitan identificar oportunidades de mejora y reducir la variabilidad de la práctica asistencial. Si bien la evidencia disponible aún es limitada respecto de indicadores específicos para la transición asistencial en ACV, diversas recomendaciones internacionales promueven la evaluación sistemática de procesos vinculados al alta, la educación del paciente y la coordinación del seguimiento.⁶˒⁸˒¹⁵
Sobre la base de estas recomendaciones proponemos los indicadores resumidos en Tabla 2.
| Indicador | Definición operacional |
| Prevención secundaria instaurada antes del alta | Prescripción documentada según etiología del ACV |
| Conciliación farmacológica realizada | Comparación documentada entre medicación previa y de alta |
| Plan escrito de medicación entregado | Entrega de esquema con dosis, horarios y objetivo terapéutico |
| Evaluación funcional registrada | Registro de escala funcional (mRS, Barthel o FIM) |
| Evaluación de la deglución documentada | Pesquisa o valoración fonoaudiológica según corresponda |
| Objetivos de rehabilitación definidos | Plan interdisciplinario registrado en la historia clínica |
| Educación al paciente y cuidador | Registro de educación estructurada antes del alta |
| Seguimiento ambulatorio coordinado | Turno otorgado o derivación documentada |
| Derivación a rehabilitación gestionada | Solicitud o ingreso iniciado antes del alta |
| Signos de alarma explicados | Registro de instrucciones para consulta precoz |
Tabla 2. Indicadores sugeridos para evaluar la calidad de la transición asistencial en una Unidad Neurovascular. * Los estándares propuestos representan objetivos de calidad sugeridos por los autores y deberán adaptarse a las características de cada institución.
| Medicación | Dosis | Horario | Objetivo terapéutico |
| Aspirina | 100 mg | 08:00 h | Prevención de recurrencia del ACV |
| Atorvastatina | 40 mg | 22:00 h | Reducción del riesgo cardiovascular |
| Antihipertensivo | Individualizar | Según indicación | Control de la presión arterial |
Recuadro 1. Ejemplo simplificado de plan de medicación al alta
Observaciones para el paciente
● No suspender la medicación sin indicación médica.
● Consultar ante sangrado, debilidad súbita, trastornos del lenguaje o pérdida de fuerza.
● Llevar este plan a cada control médico
Conclusiones
La transición entre la internación y el seguimiento posterior constituye una etapa decisiva en la atención del paciente con ACV. En un escenario en el que el acceso efectivo a la rehabilitación puede estar condicionado por la disponibilidad de dispositivos, los circuitos de autorización y la articulación entre los distintos niveles de atención, el período previo al egreso ofrece una oportunidad para consolidar intervenciones con impacto sobre la recuperación funcional, la adherencia terapéutica y la prevención secundaria.
Las recomendaciones internacionales coinciden en que la planificación del alta debe comenzar durante la internación e integrar la rehabilitación, la educación del paciente y del cuidador, la conciliación farmacológica y la coordinación del seguimiento. La incorporación sistemática de estos componentes requiere adaptarse a las características de cada institución y a los diferentes circuitos asistenciales y de cobertura.
En este sentido, la experiencia desarrollada en nuestra Unidad Neurovascular muestra el valor de anticipar la planificación del egreso y aprovechar la internación para organizar la continuidad del tratamiento. Entender la transición asistencial como una etapa clínica estructurada permite integrar y consolidar las intervenciones que el equipo tratante realiza durante la internación, y articularlas con los recursos disponibles después del alta. Los componentes e indicadores presentados buscan ofrecer un marco práctico, adaptable a cada contexto, que contribuya a continuar fortaleciendo la atención integral del paciente con ACV.
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