Autores:
Carlos Romero (1), Ignacio Previgliano (2) Daniel Grammatico (1), Alejandro Cadena (1), Sebastián Lescano (1), Juan Pablo Ghisi (1), Juan Mazzucco (1), y Alejandro Ternak (1)
Lugar:
(1) Servicio de Resonancia Magnética
(2) Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Fernandez
Cerviño 3356 (C1425AGP) Ciudad de Buenos Aires
www.argus.com.ar
E-Mail: [email protected]
RESUMEN
Cuatro días después de una interrupción espontánea del embarazo esta mujer de 17 años de edad, previamente sana, presentó crisis tónico-clónicas generalizadas tornándose rápidamente estuporosa. A su ingreso se constató hemiparesia izquierda.
La RM cerebral evidencia en T2 y FLAIR áreas brillantes asimétricas corticosubcorticales bihemisféricas, con disminución e irregularidad de señal en sector proximal de arterias silvianas visibles en la secuencia angiográfica.
Los hallazgos en ésta RM fueron compatibles con lesiones isquémicas secundarias en un contexto de síndrome de Call-Fleming.
SUMMARY
For days after spontaneous interruption of the pregnancy a previously healthy 17-year-old-woman presented generalized tonic-clonic seizures and she suddenly became drowsy. At admission neurological examination disclosed left hemiparesis.
Brain MRI on flair and T2-weighted images showed asymetrical hyperintense lesions in the bilateral parietal and frontal lobes. Moreover MRA disclosed irregular segmental stenosis of the bilateral middle cerebral arteries.
These MRI and MRA findings were compatible with ischemic stroke secondary to Call-Fleming sindrome.
INTRODUCCION
Aunque inusuales, complicaciones cerebrovasculares puede sobrevenir durante el tercer trimestre del embarazo y en el puerperio.
Ambos estados generan las condiciones para la aparición de estos eventos, cuyo prevalencia se incrementa cuando hay factores de riesgo y/o enfermedad vascular pre-existentes.
CASO CLINICO
Cuatro días después de una interrupción espontánea del embarazo, esta mujer de 17 años de edad previamente sana, presentó crisis tónico-clónicas generalizadas tornándose rápidamente estuporosa.
A su ingreso se constató hemiparesia izquierda.
Se realizó RM y angioRM de cerebro en un equipo Signa 1.5 GE Healthcare (Milwaukee – Wisconsin – USA) de acuerdo a los siguientes parámetros de adquisición:
Cortes axiales FSET2 de 5 mm con 2 mm de intervalo
TR:4000 TE:108/ef MTX:512×192 NEX:2 FOV:24×18
Cortes axiales FSET1 de igual espesor e intervalo
TR:400 TE:14 MTX:256×160 NEX:2 FOV:24×18
Cortes axiales y coronales Flair de igual espesor e intervalo
TR:9000 TE:159/fr MTX:256×160 NEX:1 FOV:24×24
Cortes axiales EPI para difusión de 5mm de espesor sin intervalo
TR:6000 TE:96/ef MTX:160×160 NEX:1 FOV:40×40
AngioRM 3D con técnica TOF para vasos cerebrales en tiempo arterial y 2DTOF para tiempos venosos según parámetros usuales.
Este examen evidencia múltiples lesiones corticosubcorticales insulares y frontoparietales con distribución bilateral y asimétrica.
Las mismas, de aspecto isquémico, presentan baja señal en T1, son brillantes en T2 y flair, con algunos sectores de difusión restringida particularmente en área lenticulocapsular derecha concordando con el déficit. Nótese en la angioRM para tiempo arterial señal irregular y disminuida en segmentos proximales silvianos a predominio derecho. La AngioRM venosa fue normal.
DISCUSION
Durante el embarazo y el puerperio el accidente cerebrovascular es una complicación rara, aunque potencialmente grave dado que se le atribuye hasta 22% del total de muertes durante éste período de la vida.
Los datos de la literatura revelan una incidencia de ACV grávido-puerperal que oscila entre 5 y 40 por cada 100000 partos, con ligera prevalencia de las formas isquémicas respecto de las hemorrágicas.
(9 – 12 – 13 – 24 – 25)
Cualquiera sea el mecanismo, se estima que hasta 90% del éstos ACV ocurren durante el tercer trimestre y el puerperio. La eclampsia, la angiopatía cerebral reversible, la trombosis venosa y las hemorragias cerebromeningeas se consideran las cuatro formas típicas de ACV en éste contexto.
(9 – 12 – 13 – 24)
A los factores de riesgo vascular usuales, se agregan durante la gestación y el puerperio otros, como: la hipercoagulalibilidad, las vasculitis pre-existentes, la migraña, el abuso de alcohol y/o sustancias vasoactivas, y el éstasis venoso, entre otros, los cuales crean las condiciones propicias para la aparición de ACV isquémicos arteriales o venosos. (7 – 14 – 17 – 21 – 24)
Fuera de esta lista, la hemorragia cerebromeningea puede ocurrir por ruptura de una malformación vascular asintomática durante la vida pregestacional o más raramente de un síndrome de MoyaMoya.
(11 – 12 – 14)
La angiopatía cerebral gestacional reversible (ACGR) es un síndrome de vasoconstricción cerebral descripto por Call y Fleming a fines de los años 80. De causa desconocida, puede cursar con manifestaciones clínicas de ACV isquémico y excepcionalmente hemorrágico, siendo su pronóstico generalmente favorable.
(1 – 2 – 3 – 4 – 6 – 7 – 8 – 9 – 15 – 16 – 17 – 18 – 19 – 23 – 25 – 26)
La angiografía, en cualquiera de sus modalidades, demuestra típicas alteraciones usualmente reversibles, con estrechamiento segmentario e irregular en el segmento proximal de los vasos de mediano calibre que componen los ciruitos anterior y/o posterior, con características similares a las observadas en las vasculitis.
La normalidad o casi normalidad del LCR, la ausencia de malformación vascular y la reversibilidad de los hallazgos angiográficos en el seguimiento, representan los principales criterios diagnósticos para diferenciar esta entidad de las vasculitis, y del angioespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea.
(2 – 4 – 5 – 7 – 15 – 16 – 19 – 20 – 21 – 25 – 27)
Clínicamente la ACGR se carateriza por la aparición de crisis convulsivas y/o déficit neurológico focal, frecuentemente precedidos de cefaleas inusuales por su intensidad, y con compromiso variable en el estado de vigilia; siempre en ausencia de hipertensión arterial o proteinuria. (2 – 7 – 9 – 15 – 16 – 17 – 20)
Por imágenes, y acompañando a las alteraciones angiográficas ya citadas, pueden observarse lesiones isquémicas frecuentemente bilaterales y en territorios limítrofes. Resulta inusual el edema vasogénico de sustancia blanca tal como el observado en la encefalopatía posterior reversible, otro proceso próximo fisopatológicamente a la ACGR. (2 – 7 – 17 – 20)
El incremento de velocidad a nivel de los vasos afectados, que se observa durante la fase aguda de la ACGR, en el doppler transcraneano; y los hallazgos de la necropsia con ausencia de cambios inflamatorios en la pared de esos vasos, avalan la hipótesis de un proceso vasoespástico usualmente reversible.
(2 – 10 – 16 – 20 – 25 – 27)
El pronóstico entonces es favorable en la mayor parte de los casos siendo excepcionales las formas isquémicas o hemorrágicas graves con evolución fatal.
(6 – 7 – 19 – 26)
Como regla general existe consenso para indicar nimodipina via endovenosa u oral, reservando la opción terapeútica de fibrinolisis química y/o mecánica para excepcionales casos de angiopatía oclusiva con evolución desfavorable refractaria al tratamiento farmacológico. (2 – 6 – 7 – 22 – 23 – 24)
CONCLUSION
Durante el tercer trimestre del embarazo o el puerperio la aparición de crisis convulsivas, asociadas o no con déficit neurológico, pueden ser secundarias a una complicación cerebrovascular.
En tal contexto, la posibilidad de angiopatía gestacional reversible debe incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales.
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