lunes 26 septiembre, 2022
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Presentación de Caso Patología Músculo esquelética

Por Barousse Rafael, Santiago Molinas Ortiz, Estefania Mendez Jotale, Selva Molinas Ortiz.

Paciente de sexo masculino, de 23 años de edad, se realiza RX y TC por dolor lumbar bajo de 9 meses de evolución que no cede con analgésicos comunes. Sin antecedentes de relevancia.

Fig.1 Rx. digital de columna lumbosacra frente, perfil y oblicuas: Se reconoce alteración de la estructura ósea representada por mayor esclerosis y densidad radiológica y cambios osteoproductivos a nivel del sector posterior y lateral derecho lumbosacro.
Fig.2 TC de columna lumbar, cortes axiales con reconstrucción sagital y coronal: Se visualiza lesión de bordes delimitados de aspecto festoneada que se extienden desde L4 a S2 aproximadamente. Provoca cambios anatómo-morfológicos de los elementos posteriores de L5. Presenta áreas radiolúcidas con componente óseo.

Se extiende distalmente con afectación del ala derecha del sacro y articulación sacroilíaca con pérdida del espacio articular. Se sugirió correlación con RM.
La lesión presenta hiperintensidad espontánea en secuencias T1 que estaría en relación con componente óseo / matriz condroide.
Provoca afectación del sacro del lado derecho, afectando la articulación sacroilíaca con pérdida del espacio articular. Hay extensión a músculos paravertebrales.

Diagnóstico por anatomía patológica: OSTEOCONDROMA

Fig.3 A RM Sag T1, T2 y Stir; axial T1 y T2 y coronal T2: Se visualiza lesión expansiva que presenta señal heterogénea en todos los pulsos. Se extiende aproximadamente desde L4 a S2. Presenta capuchón de cartílago periférico hiperintenso en secuencias Stir y T2 que presenta un diámetro máximo aproximado de 4 mm.

INTRODUCCION:

La mayoría de los tumores formadores de cartílago son benignos y raramente afectan a la columna. Su localización principal es en metáfisis de húmero, fémur y tibia.
En la columna abarcan 2% de los tumores y 2.6% de los tumores benignos óseos, de predilección cervical, luego dorsal y por último lumbar.


Se especula que en el cartílago, el centro de osificación secundaria puede ser aberrante de tejido cartilaginoso de crecimiento epifisario. Este origen hace que el osteocondroma no aparezca en huesos de osificación membranosa (como calota craneal) y que sea raro en la columna.


El osteocondroma espinal puede presentarse como una lesión solitaria o en el seno de la llamada osteocondromatosis múltiple hereditaria.
Aproximadamente dos tercios de los casos descritos en la columna son solitarios, mientras que en el resto hay múltiples lesiones en el esqueleto.
El hecho de que los osteocondromas sean mas frecuentes en segmentos superiores puede ser explicado por la diferencia de la duración de los procesos de osificación de estos centros que están incrementados en el segmento cervical.
Del 1 al 4% de los osteocondromas involucran la espina y comúnmente se encuentran incluidos en los elementos posteriores de la vértebra. La edad media de aparición es la segunda y tercer decada de la vida.
La prevalencia reportada, de transformación maligna, varía desde menos de 1 % para osteocondromas solitario y 2 % -5 % para osteocondromatosis múltiple hereditaria.

Fig. 3 B RM Sag. Y axial T1 con Gadolinio: No se observan cambios tras la administración de contraste endovenoso. Se sugiere correlación con medicina nuclear.

DISCUSIÓN:

Los tumores formadores de cartílagos son los tumores benignos más frecuentes en huesos largos pero son raros en columna, su predilección es en cervical, y raro en lumbar, los condromas son más frecuentes en región torácica. Los tumores formadores de cartílago se pueden originar de cualquier punto del cuerpo vertebral, lámina, pedículo, procesos espinosos o transversos, pueden estar confinados a las estructuras vertebrales, o extenderse al canal vertebral, ocupando el espacio epidural, irritando el cordón espinal, raíces o estructuras paravertebrales. En el diagnóstico diferencial, por frecuencia se encuentra el osteoblastoma que son lesiones comunes en la infancia y la adolescencia, que pueden llegar a alcanzar un tamaño
considerable, y tienen un aspecto maligno en la radiografía y tomografía, con predilección en sacro, sus lesiones son líticas con bordes escleroticos en estructuras posteriores, el cual hay que diferenciar con el osteosarcoma donde sus lesiones en columna comúnmente son en la región anterior de los cuerpos vertebrales, y con el osteoma osteoide donde el dolor es de predominio nocturno y cede con AINES.
Los síntomas predominantes de las lesiones solitarias son el dolor y la mielopatía seguidas del efecto de masa y la radiculopatía, mientras que en los casos de osteocondromatosis múltiple con lesión espinal, lo más frecuente es la mielopatía. El medio de diagnóstico de elección es la TC, ya que permite diagnosticar la lesión y sus relaciones con el contenido del canal raquídeo.
El tratamiento del osteocondroma espinal es la extirpación quirúrgica, eliminando siempre el casquete condral para evitar la recidiva. La indicación es evidente cuando el paciente tiene clínica neurológica, siendo en este caso, los resultados muy favorables. En otros casos, la indicación ha de hacerse, valorando la posibilidad que tienen estos tumores de malignización a un condrosarcoma, que alcanza el 1% de los casos.
Son signos sospechosos de malignización; rápido crecimiento radiológico o clínico de un tumor hasta entonces quiescente; cuando la cúpula condral del tumor sea mayor a 1 cm de espesor o cuando haya una pérdida de los límites óseos de la lesión; y, finalmente la aparición de dolor espontáneo en ausencia de una causa local evidente que lo produzca.

Transformación maligna
• Hallazgos radiológicos:
– Crecimiento del osteocondroma en paciente con esqueleto maduro.
– Superficie de la lesión irregular o indistinguible.
– Erosión o destrucción del hueso adyacente.
– Masa de partes blandas asociada.
– Engrosamiento de la cubierta cartilaginosa: criterio determinante de transformación maligna.

Fig.4 Centellograma óseo total 3 fases con SPECT: El estudio muestra un área hipercaptante en la parte posterior del sacro e ilíaco derechos, que no compromete tejido óseo, con escasa vascularización.

Si el grosor del cartílago es mayor de 1,5 cm en un esqueleto maduro existe una alta sospecha de transformación maligna.
Fueron creadas directrices para la normalización de la medición de la cubierta cartilaginosa. Esto requiere lo siguiente: ( a) La interfaz del cartílago con el tallo del osteocondroma tienen que ser identificados y utilizados como la base para la medición de la cubierta un área hipercaptante en la parte posterior del sacro e ilíaco derechos, que no compromete tejido óseo, con escasa vascularización. de cartílago , (b ) se deben excluir de la medición las grietas de cartílago entre ondulaciones mediante la conexión de los picos, y (c ) el espesor de cartílago se debe medir perpendicularmente a la marcación.


En el siguiente dibujo las líneas punteadas amarillas indican la base para realizar la medida correcta, la cual se encuentra representada por las líneas celestes.
En resumen, el ostecondroma espinal es una lesión rara, pero de unas características clínico-radiológicas muy recortadas que permiten fácilmente su diagnóstico.
El tratamiento de las lesiones sintomáticas es su extirpación quirúrgica en bloque, mientras que las que no sean intervenidas deben ser vigiladas estrechamente para detectar eventuales signos de malignización.

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