Por Santiago Molinas Ortiz, Rafael Barousse, Juan Carlos Cadena.
INTRODUCCION
Los músculos accesorios del tobillo son frecuentes y pueden resultar un hallazgo incidental en RM.
El músculo flexor largo accesorio de los dedos (FLAD) tiene una prevalencia del 6 – 8 % dentro de los músculos accesorios, y es el segundo en frecuencia después del cuarto peroneo.
Figuras 1, 2 y 3. Muestran RM en secuencia T1 en plano axial a nivel supra, retro e inframaleolar interno del tobillo derecho. Tendón tibial posterior (flecha corta), Tendón flexor común de los dedos (punta de flecha), Tendón flexor largo del Hallux (flecha larga), Músculo flexor largo accesorio de los dedos (flecha hueca). Paquete neurovascular tibial posterior (círculo).
Clínicamente es asintomático, no obstante por su localización y relación con el paquete vasculonervioso puede favorecer al atrapamiento del nervio tibial posterior o alguna de sus ramas terminales, dando lugar al síndrome del túnel tarsiano.
Figuras 4, 5 y 6. Representación gráfica del músculo accesorio en su recorrido supra, retro e inframaleolar. El vientre muscular se extiende al sector distal del túnel tarsiano profundo al retináculo flexor superficial (línea azul), y en íntima relación con las estructuras del paquete neurovascular tibial posterior (círculo).
Tibia (T), peroné (P), tibial posterior (TP), flexor común de los dedos (FCD), musculo flexor largo accesorio (Acc), flexor largo del Hallux (FLH).
El estudio de RM es fundamental para su identificación y diferenciación de otros músculos accesorios. Además nos permite excluir otras causas de síndrome de túnel tarsiano como gangliones, tumores, lipomas, variciosidades y tenosinovitis.
CASO CLINICO
Paciente de 35 años, deportista recreacional, que se presenta en la consulta con dolor en el sector posterointerno del tobillo luego de la actividad física. No refiere antecedentes traumáticos ni quirúrgicos.
Al examen físico se observa una ligera asimetría morfológica de la región retromaleolar interna. Ante la máxima dorsiflexión del pie, el paciente refiere sensación de adormecimiento de los dedos y dolor plantar.
Se realiza estudio de RM sin contraste del tobillo. El mismo muestra una imagen con señal isointensa con el músculo en el plano superfical de la región posterointerna y supramaleolar del tobillo, en íntima relación con el paquete vasculonervioso, el tendón tibial posterior y el tendón flexor común de los dedos. En el sector inframaleolar se visualiza totalmente separado de este tendón y adyacente al tendón flexor largo del hallux. En la región retro e inframaleolar, se observa un vientre muscular ocupando el túnel tarsiano, en situación superficial a las estructuras vasculonerviosas.
DISCUSION
Los músculos accesorios del tobillo son frecuentes y pueden mostrar múltiples variantes. Generalmente es un hallazgo incidental y pueden simular tumoración de partes blandas con dolor o atrapamiento neural. El conocimiento de los músculos accesorios permite poder detectarlos correctamente mediante RM.
Los músculos accesorios a nivel del túnel tarsiano son el peroneocalcaneo interno y el flexor largo accesorio de los dedos (FLAD).
El músculo FLAD tiene una prevalencia del 6 – 8 % dentro de los músculos accesorios, y es el segundo en frecuencia después del cuarto peroneo. Es más común en hombres y en algunas ocasiones puede ser bilateral.
Este músculo accesorio se origina en el margen medial de la tibia y fascia profunda del compartimento posterior. Otro origen posible es el margen lateral del peroné, distal al origen del músculo flexor largo del hallux.
En su recorrido por el sector posterior del maléolo interno, se sitúa superficialmente al nervio tibial posterior y estructuras vasculares.
En su entrada al túnel tarsiano (canal osteofibroso limitado por el retináculo flexor superficial, la superficie medial del astrágalo y calcáneo profundamente) podemos ver una porción muscular, favoreciendo su identificación en estudios de RM y ecografía.
Hacia distal el tendón se inserta en el cuadrado plantar o, atravesando este, superficialmente en el tendón flexor largo de los dedos, en un punto proximal a la división de los tendones propios de los dedos.
Clínicamente es asintomático y puede resultar un hallazgo. No obstante, por su localización y relación con el paquete vasculonervioso, tanto el músculo peroneocalcaneo interno como el flexor largo accesorio de los dedos favorecen a la presentación de síndrome del túnel tarsiano, caracterizado por atrapamiento del nervio tibial posterior o alguna de sus ramas terminales antes de su pasaje dentro del pie. En el 12,2% de los pacientes con este síndrome, se produce compresión del nervio tibial por parte del músculo FLAD y se puede asociar a tenosinovitis del tendón flexor común de los dedos.
El estudio de RM es fundamental para su identificación y diferenciación de otros músculos accesorios como el músculo tibiocalcaneo interno y peroneo calcáneo interno. El plano axial es el de mayor utilidad, debiendo realizar secuencias T1 anatómicas y secuencias T2 FSE a nivel del tercio medio y distal de la pierna hasta la inserción distal. La proximidad con el tendón flexor largo del Hallux en sentido distal, puede confundir su origen y dificultar su diagnóstico. En muchas ocasiones es difícil de identificar correctamente la inserción distal exacta del tendón accesorio, por lo que es necesario visualizar el vientre muscular dentro del túnel tarsiano.
El estudio de RM también nos permite excluir otras causas de síndrome de túnel tarsiano como gangliones, tumores, lipomas, variciosidades y tenosinovitis.
BIBLIOGRAFIA:
• Sookur P, Naraghi AM, et al. Accessory muscles: Anatomy, symptoms and radiologic evaluation. Radiographics. 2008;28:481-499.
• Eberle CF, Moran B, GleasonT. The accessory flexor digitorum longus as a cause of flexor hallucis syndrome. Foot Ankle Int 2002;23:51–55.
• Peterson DA, Stinson W, Lairmore JR. The long accessory flexor muscle: an anatomical study. Foot Ankle Int 1995;16:637–640.
• Cheung YY, Rosenberg ZS, Colon E, Jahss M. MR imaging of flexor digitorum accessorius longus. Skeletal Radiol 1999;28:130–137.
• GumusalanY, Kalaycioglu A. Bilateral accessory flexor digitorum longus muscle in man. Ann Anat 2000;182:573–576.
• Ho VW, Peterfy C, Helms CA. Tarsal tunnel syndrome caused by strain of an anomalous muscle: an MRI-specific diagnosis. J Comput Assist Tomogr 1993;17:822–823.
• Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J, Abe M. Tarsal tunnel syndrome associated with an accessory muscle. Foot Ankle Int 2003;24:132–136.
