Encefalitis aguda por toxoplasma gondii y leucoencefalopatía multifocal progresiva: presentación en RM* Asociación simultánea, inusual y fatal en paciente HIV +

Autores:

Carlos Romero(1), Sebastian Lescano(1), Silvina Figurelli(2), Susana Puente(3), Daniel Cuatz(4), Juan Pablo Ghisi(1), Mercedes Calvo(2) y Maria . J . Rolón(3).

Lugar:

(1) Servicio de Resonancia Magnética
(2) Servicio de Anatomía Patológica
(3) Servicio de Oftalmología
(4) Servicio de Infectología Hospital Fernández.
Cerviño 3356 (C1425AGP) Ciudad de Buenos Aires

INTRODUCCIÓN

En un contexto de  SIDA es posible observar coexistencia de lesiones cerebrales que respondan a diferente etiología; los autores pesentan un caso de encefalitis aguda por toxoplasma gondii y leucoencefalopatía multifocal progresiva.

CASO CLÍNICO

Hombre de 39 años con dificultad progresiva en la marcha y desorientación temporoespacial de un mes de evolución; pocos días antes de la internación agrega tratornos visuales con incontinencia esfinteriana.Al ingreso se constata muguet, hemiparesia faciobraquiocrural izquierda moderada con quemosis conjuntival bilateral. Se diagnostica retinitis bilateral y el test rápido para HIV resulta positivo.
La serología para CMV es IgG(+), para toxoplasmosis IgM(+) siendo el CD4 de 43 / mm 3 = 7%.    
El LCR es hemorágico con 73 de glucosa y 5,56 de proteinorraquia siendo la PCR para VEB+. Los tests restantes de rutina fueron negativos.
Se realizó RM de encéfalo con gadolinio en un equipo Signa 1.5T (GE – Milwaukee – WI – USA), según el protocolo que sigue:

*Cortes coronales Flair de 5 mm con 2 mm de intervalo
TR: 9000    TE: 159/Fr    MTX: 256×160    NEX: 1    FOV: 24×24

*Cortes axiales T2 FSE de 5 mm con 2 mm de  intervalo
TR: 4000    TE: 108/Ef    MTX: 512×192    NEX: 2    FOV: 24×18

*Cortes axiales T1 SE  de  4 mm  con   2mm  de  intervalo sin  y  con  gadolinio (Dotarem) a  dosis  habituales
TR: 500    TE: 8/Fr    MTX: 256×192    NEX:2    FOV:22×22

Se observan áreas con señal hipointensa en T1 y brillante en Flair interesando la sustancia blanca  paraventricular bifrontal con compromiso de la rodilla callosa a predominio derecho e insular bilateral a predominio derecho con mínimo efecto de masa. Obsérvese que en las secuencias con contraste hay sectores de refuerzo focal en el seno de las áreas con señal patológica. Dado el contexto las lesiones se asumen como compatibles con leucoencefalopatía multifocal progresiva sin que resulte posible excluir la coexistencia de ependimitis por CMV y/o linfoma.
El paciente presenta deterioro neurológico y clínico rápidamente progresivo con óbito al tercer día de internación.
Se realiza autopsia con los siguientes hallazgos: en la macroscopía hay cambios inflamatorios frontocallosos adoptando el area afectada coloración rosada en virtud de dichos fenomenos. Se asocian multiples focos de necrosis subcortical con infiltrado inflamatorio y parasitario tal como se describe en las encefalitis agudas necrotizantes.
En la microscopía existen extensas áreas de  desmielinización, con presencia de macrófagos xantomizados y edema con astrogliosis reactiva. Coexisten astrocitos de tipo gemistocítico con  ubicación dispersa; algunos de ellos con núcleo bizarro, pleomórfico e hipercromático. Nótese en la figura adjunta la presencia de cuerpos de inclusión viral en los oligodendrocitos junto con braqui y taquizoitos  dispersos en el tejido cerebral.
En conclusión: coexisten áreas de pèrdida de mielina compatible con leucoencefalopatía multifocal progresiva y típicas lesiones de encefalitis necrotizante indicando la asociación de daño cerebral mixto por el virus JC y toxoplasma gondii.

DISCUSION

En el curso del SIDA la prevalencia de complicaciones neurológicas es superior al 30% y la autopsia documenta lesiones cerebales en más de 2/3 de casos. Estas resultan secundarias a patología infecciosa y / o tumoral, pero cada vez con mayor frecuencia ambas pueden coexistir en un mismo paciente. Por ejemplo, estudios neuropatológicos confirman que en hasta el 85% de casos la encefalitis subaguda por HIV se asocia con alguna infección oportunista. En series publicadas, la asociación entre encefalitis por toxoplasma y linfoma supera el 5% de casos; también se observa asociación entre leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) y linfoma. (5 – 6 – 18 – 26)
En el caso que motiva la presentación la RM muestra lesiones subcorticales con compromiso calloso y de díficil caracterización. Las mismas resultaron secundarias a LMP y encefalitis aguda por toxoplasma diagnosticadas en la necropsia.
La toxoplasmosis es la infección oportunista de mayor prevalencia en el paciente con SIDA e implica, en hasta 70% de casos, la presencia en RM de lesiones focales múltiples que adoptan patrón de refuerzo nodular o anular, con eventual componente hemorrágico, edema y efecto de masa. (6 – 9)
La rara forma encefalítica necrotizante aguda, como la observada en el caso que motiva la presentación, cursa con extensas áreas de señal hiperintensa en SET2 y flair con topografía subcortical y sin refuerzo post-contraste. Estos hallazgos inespecíficos, dado el contexto, hacen practicamente imposible el diagnóstico diferencial con entidades tales como la encefalitis por HIV, LMP o el linfoma en su forma de presentación infiltrante.(7 – 9)
Los hallazgos anatomopatológicos se caracterizan por focos de necrosis típicos de encefalitis con infiltrado parenquimatoso de parásitos en formas enquistadas (braquizoitos) y libres (trofozoitos). (6 – 9 – 16)
Descripta por Hallevorden en 1930, en 1958  Aström, Mancall, y Richardson fijan los criterios neuropatológicos que permitieron individualizar ésta enfermedad desmielinizante inusual para la época y que denominaron leucoencefalopatía multifocal progresiva. (11 – 15 – 16 – 29)
El agente causal es un virus del grupo papova individualizado con las iniciales correspondientes al nombre del primer paciente del cual se aisló: JC. Se estima que 80% de los humanos son portadores asintomáticos; en un contexto de déficit inmunológico de cualquier etiología el virus alcanza el tejido cerebral y coloniza el oligodendrocito provocando apoptosis de éste con desmielinización progresiva y usualmente irreversible. (10 – 11 – 12 – 16 – 21 – 28)
Las manifestaciones clínicas dependen de las áreas  afectadas, frecuentemente hay déficit motor y/o  deterioro cognitivo, siempre de evolución progresiva. (1 – 2 – 3 – 4 – 8 – 11 – 13 – 15 – 16 – 20 – 21 – 28 – 29)
La resonancia magnética evidencia: alteración de señal en sustancia blanca subcortical, con lesiones  hipointensas en T1 e hiperintensas en flair y T2;  confluentes y asimétricas involucrando las fibras “en U”. Si bien no hay efecto de masa ni refuerzo con el contraste, la presencia de alguno de éstos hallazgos no excluye el diagnóstico. Estadísticamente el lóbulo  parietal resulta el más afectado, siendo posible, en las formas más avanzadas, la extensión al hemisferio  contralateral via transcomisural.
(1 – 2 – 4 – 6 – 9 – 10 – 11 – 12 – 13 -16 – 20 – 23 – 29) La prevalencia de lesiones troncocerebelosas es inferior al 15% de casos, pero alcanza valores de hasta 48% en el grupo con SIDA. (1 – 2 – 3 – 4 – 6 – 8 – 9 – 10 – 11 – 12 -13 -20 – 22 – 29)
La espectroscopía demuestra: caída de Naa por  pérdida neuronal y como en toda leucoencefalopatía  desmielinizante, aumento de Cho.
Ocasionalmente el myoinositol aparece aumentado y se registra presencia anormal de ácido láctico. (8 – 15)
Por imágenes, se plantea diagnóstico diferencial con: linfoma y encefalitis por CMV, entidades que incluso y como ya se dijo, en un número incierto de casos pueden coexistir. La PCR para el virus JC en el LCR tiene una sensibilidad estimada en 74 – 86%, y especificidad del 92-95% con posibilidad de falsos negativos y positivos. (1 – 2 – 3 – 7 – 8 – 10 – 11 – 28)
En el examen anatomopatológico se observa: pérdida  de mielina, astrocitos gigantes y atípicos (gemistocíticos), e inclusiones virales visibles en microscopía electrónica dentro del núcleo agrandado de los oligodendrocitos. (12 – 15 – 20 – 21 – 23 – 29)

CONCLUSION

En el paciente con SIDA pueden coexistir lesiones cerebrales de diferente etiología y éste hecho, sustentado en hallazgos de necropsia, debe tenerse en cuenta al momento de interpretar el posible origen de alteraciones de señal documentadas en RM cerebral.

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