Autores:
María Celeste Tetti1 Antonela Lucía Robidarte2 Fernando Williams3 Andrés Saez4
Mariano Volpaccio5 Mariano Sosa6
Servicio de Imágenes, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires (Av. Córdoba 2351), CABA. 1. Médica Residente; 2 Médica Residente; 3 Jefe de Residentes; 4. Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes; 4. Jefe de servicio de Tomografía; 5. Jefe de Diagnóstico por imágenes
Palabras claves: Invaginación intestinal, invaginación en adultos, intususcepción.
1.Introducción
La invaginación intestinal se puede definir como el prolapso de un segmento de intestino (con su mesenterio) dentro de otro segmento adyacente. En general provoca obstrucción intestinal y como complicación grave puede presentar compromiso vascular del intestino afectado (emergencia médica). Si bien es una entidad frecuente en niños, es rara en adultos y se presenta con características diferentes, sus manifestaciones clínicas son variadas, lo que hace necesario conocer sus características para poder llegar al diagnóstico. Dentro de los métodos complementarios empleados en adultos, la tomografía computada se ha vuelto fundamental en el estudio del dolor abdominal (gold standard) por su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la invaginación intestinal.
El objetivo de este artículo es concienciar al médico imagenólogo a través de la revisión de los conceptos básicos, repasar la fisiopatología y clínica, las principales diferencias con la invaginación en edad pediátrica, además de una breve descripción de las diferentes técnicas de imagen y aportar claves radiológicas, útiles para la identificación los diferentes signos de alarma, fundamentales para orientar al diagnóstico de esta entidad y posterior manejo terapéutico.
Presentamos dos casos clínicos representativos de esta entidad diagnosticados en nuestro hospital y las etiologías más frecuentes que pueden causar una invaginación intestinal en pacientes adultos.
2.Presentación de Casos
CASO 1. Paciente masculino de 72 años de edad, que consulta por náuseas, vómitos y pérdida de peso (9 kg) en los últimos 6 meses. Como antecedentes personales presenta divertículos en sigma, tromboembolismo pulmonar en rama pulmonar izquierda y segmentaria homolateral (2021); tabaquismo severo (desde los 13 años), colecistectomía (2017) y consumo crónico de AINES. En el examen físico, se constata abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, con masa palpable en epigastrio y parte de hipocondrio derecho. Se indica tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso, donde se observa en topografía cecal y colónica, imagen compatible con invaginación (Figura 1). Se realiza laparotomía exploradora constatando la invaginación de válvula ileocecal, en colon ascendente. Mediante punción de médula ósea, endoscopia alta y videocolonoscopía se diagnóstica Linfoma B del manto, con compromiso de gran parte del tracto gastrointestinal.
FIGURA 1: TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE EV: En topografía pancreático-duodenal se observa una voluminosa tumoración de contornos lobulados con ligera heterogeneidad central, de 7,3 cm. Podría corresponder a gran conglomerado adenopático. En el retroperitoneo y en el mesenterio, se observan múltiples ganglios con leve a moderado aumento de tamaño. En el hemiabdomen derecho se observa una tumoración voluminosa, asociada a una invaginación en topografía cecoascendente.
A)-B)Signo de donut o escarapela. C). Signo de la salchicha o psudoriñon. D) Corte coronal. Servicio de Tomografía, Departamento de Imágenes, Hospital de Clínicas “José de San Martin” [Av. Córdoba 2351, CABA].
CASO 2. Masculino de 73 años, se presenta con episodios de vómitos porráceos asociado a episodio de lipotimia asociado a sangrado profuso (hematoquezia y rectorragia). Se lo interna por hemorragia digestiva alta con posterior descompensación hemodinámica. Como antecedentes personales presenta hipertensión esencial (primaria), acalasia del cardias con requerimiento de eofagocardiotomia de Heller y 3 stents esofágicos (2019 y 2021) con migración del último stent; peritonitis apendicular con resección del intestino delgado (entero-entero anastomosis en 2001); absceso sub hepático y colecistectomía (2020), tumor de GIST resecado con gastrectomía parcial (12/21) con posterior colocación de stent y múltiples episodios de hemorragia digestiva alta posteriores, que requirió internación (2022) por shock hemorrágico. Se realiza tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso donde se constata intususcepción intestinal de porción proximal de yeyuno. (Figura 2)
FIGURA 2. Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV: Se evidencia invaginacion intestinal (Signo de donut o escarapela) en asa correspondiente al yeyuno proximal, en cuya porción distal impresiona existir una lesión de contornos lobulados con refuerzo considerable post-contraste que podría corresponder a la cabeza de la misma y estar en relación a un pólipo pediculado. Mide 3 cm. en su diámetro mayor. No se observa una ostensible dilatación de la luz proximal. Los planos grasos mesentéricos tienen aspecto conservado A)- B)-C).Signo de la salchicha o pseudoriñón. Servicio de Tomografía, Departamento de Imágenes, Hospital de Clínicas “José de San Martin” [Av. Córdoba 2351, CABA].
3. Repaso
Definimos invaginación intestinal (o intususcepción) como la introducción de un segmento de intestino y su mesenterio, en el interior del asa contigua distal, como resultado de la peristalsis. La enorme mayoría de las invaginaciones intestinales (95%) ocurren en los niños, mientras que sólo un 5 % ocurre en los adultos, con un pico entre los 30 y 50 años. Las invaginaciones intestinales en el adulto constituyen el 1% de todas las causas de obstrucción intestinal. A diferencia de la infantil, donde la mayoría tienen origen idiopático, la invaginación en el adulto suele ser secundaria a una lesión tumoral subyacente. La causa en intestino delgado es predominantemente benigna,(lipoma, pólipo, etc.), sin embargo en el colon hay que tener en cuenta la etiología maligna (adenocarcinoma, linfoma ,etc.)y suele ser frecuente en colon, irreductible y precisa de tratamiento quirúrgico.
Se puede clasificar la invaginación intestinal según localización y etiología (Tabla 1) (Tabla 4 y 5).
Suelen tener lugar en la unión de los segmentos libres con segmentos fijos del tracto diges- tivo (retroperitoneales, adherencias). Las masas en el intestino actúan como un irritante y provocan un movimiento peristáltico anormal exacerbado con contracciones proximales y relajaciones distales, que produce la introducción de un segmento proximal del tracto gastrointestinal, y su mesenterio en un segmento distal, el cual, genera aumento de la presión, el flujo venoso se detiene, generando edema mural. En una etapa más avanzada, afecta el flujo arterial produciendo infarto, necrosis, y posterior perforación.
La invaginación transitoria del intestino delgado se ha descrito en adultos con enfermedad celíaca y enfermedad de Crohn, pero es más frecuentemente detectada de forma incidental y se presume que es inocua. En raras ocasiones, las invaginaciones íleo ileales transitorias pueden ocurrir en relación con tumoraciones.
Estas representan hasta el 70% de las invaginaciones entero-entéricas y no serán meritorias de tratamiento quirúrgico (Tabla 2). La existencia de un engrosamiento parietal con densidad grasa o similar a la del músculo y la dilatación intestinal proximal apunta a la existencia de patología subyacente de larga evolución (como es el caso de las neoplasias) que condiciona cambios isquémicos crónicos en la pared. En situaciones en las que no es posible usar contraste IV, la existencia de una colección de aire o una pared hipodensa en el interior del asa invaginada y líquido alrededor de la imagen en diana de la invaginación ha de ser tenido en cuenta como signo de posible isquemia (Tabla 3).
En el tratamiento no quirúrgico puede utilizarse el colon por enema bajo pantalla fluoroscópica, realizado con fines diagnósticos. En cambio será necesario un manejo quirúrgico urgente del enfermo cuando existan signos de obstrucción, de perforación o compromiso vascular de asas intestinales (Tabla 6).
Para el diagnóstico de esta entidad, se tomarán en cuenta las características propias de los distintos métodos diagnósticos:
¬ Radiografía de Abdomen: Presenta una sensibilidad del 45%. Puede ser útil para diagnosticar complicaciones: neumoperitoneo.
¬ Ecografía abdominal: método ampliamente utilizado, Gold Standard, en niños, también puede ser empleado en adultos.
¬ Tomografía computada: puede demostrar la obstrucción intestinal, con distensión proximal y niveles hidro aéreos. La sensibilidad para detectar la presencia de lesión estructural subyacente es alrededor del 70%. Sin embargo, la capacidad para identificar la naturaleza de la lesión causante es limitada. Es el método Gold Standard en adultos.
μ Existen signos típicos que se encuentran por ecografía y tomografía:
• Configuración de “intestino dentro de intestino”: se encuentra en etapas precoces, cuando las capas del intestino están duplicadas formando anillos concéntricos (“Signo de la diana” de la ecografía, en cortes axiales de tomografía). Es patognomónico observar una masa de partes blandas con apariencia de escarapela. En el plano transversal, se evidencia como una formación redondeada hipoecogénica, estratificada y de centro ecogénico, con diámetro medio de 15 mm, sin relación con el marco colónico y habitualmente en la región centro abdominal. Conocido como “Signo del donut o escarapela”.
♣ Signo de “la salchicha”: Es patognomónico masa de partes blandas, donde en sentido cefalocaudal, se observa imagen ovalada hipoecoica con ecos centrales brillantes por la presencia de grasa mesentérica acompañante, en los cortes sagitales de tomografía y longitudinal en ecografía, conocidos como de Signo de “ la salchicha”, “pseudoriñón”, “riñón fantasma” o “del tridente”. Es un indicador temprano de obstrucción leve a moderada; es transitoria y puede reducirse espontáneamente, sin cirugía. Esta “masa reniforme” se desarrolla cuando existe edema, engrosamiento mural y compromiso vascular de la invaginación.
¬ Resonancia magnética: con secuencias multiplanares ultrarrápidas, permite la evaluación del intestino implicado. Se recomienda utilizar secuencias HASTE (half-fourier single shot turbo spin echo) para la evaluación. Esta secuencia es relativamente insensible al movimiento, demostrando fácilmente la invaginación debido al contraste entre el líquido intraluminal y la pared intestinal.
4.Conclusión
La invaginación intestinal representa un reto diagnóstico al Radiólogo general, a pesar de su escasa frecuencia, debe ser un diagnóstico a tener en cuenta ante una obstrucción intestinal en el adulto. Habitualmente asocia una lesión tumoral subyacente. Los síntomas suelen ser inespecíficos y sus complicaciones pueden amenazar la vida del paciente, por lo que es necesario tener una alta sospecha diagnóstica y la realización de exámenes complementarios para llegar al diagnóstico.
La TC es una herramienta fundamental en el diagnóstico de esta entidad. Permite la caracterización de sus etiologías, al identificar los signos que se presentan en las invaginaciones intestinales transitorias (evitando actuaciones innecesarias) y los signos radiológicos útiles para sospechar la presencia de una lesión subyacente (longitud y diámetro del segmento intestinal implicado) y el compromiso vascular de asas, que definen la gravedad del cuadro y condicionan el manejo del paciente.
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